丁建偉 楊洪濤

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300073

多囊腎病是一種遺傳性腎囊腫性疾病，包括常染色體顯性多囊腎病和常染色體隱性多囊腎病，以常染色體顯性多囊腎病最為多見，其患病率約1‰-2‰，其中60%患者有家族遺傳史，其余40%系患者自身基因突變所致。該病是一種系統(tǒng)性疾病，可引起心瓣膜病，腦動(dòng)脈瘤，肝、胰及脾等器官囊腫。60歲以上患者50%將發(fā)展至終末期腎衰竭，占終末期腎衰竭病因的5%-10%［1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，多將本病歸于“積聚”、“腰痛”、“血尿”等范疇。吾有幸拜楊洪濤教授為師，長期隨其出診，現(xiàn)將其治療多囊腎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下:

1 病因病機(jī)

根據(jù)疾病的特點(diǎn)分析，屬于中醫(yī)積聚范疇，并認(rèn)為本病的形成多因先天稟賦不足，加之勞倦過度，飲食不節(jié)，情志不舒，或感受六淫之邪，致肝脾受損，氣機(jī)失調(diào)，造成肝失疏泄，脾失健運(yùn)，胃失和降，濕濁內(nèi)停，凝結(jié)為痰，痰瘀交阻，脈絡(luò)不暢，瘀血及痰濁搏結(jié)于腎，凝聚不散，而成積聚，本病的特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，以肝脾腎虛為本，水濕、痰濁、血瘀為標(biāo)，早期為氣滯血瘀，腎氣不固，下焦?jié)駸?中期則多以瘀血內(nèi)阻，肝陽上亢，精血不足，濕熱下注;晚期以正虛瘀結(jié)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，濕熱關(guān)格為主。

2 分期辨證施治

2.1 在病變早期 積塊初以積塊囊裹積于腎中為特征。其病機(jī)要點(diǎn)為氣滯濕阻，故治療重在理氣化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清利濕熱、兼以健脾補(bǔ)腎以達(dá)祛邪不傷正?；虮憩F(xiàn)為軟而不堅(jiān)，以邪氣盛為主，病機(jī)特點(diǎn)為氣滯血瘀，治應(yīng)理氣活血、健脾祛濕、化痰通絡(luò)以消積塊。

2.2 病至中期 積塊漸硬，瘀血內(nèi)結(jié)，正氣亦傷，治應(yīng)祛瘀軟堅(jiān)，益氣健脾補(bǔ)腎。

2.3 病之后期 病程日久，積塊堅(jiān)硬，且正氣大傷，虛損之勢必現(xiàn)，滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血、化瘀軟堅(jiān)、清利濕熱。

3 重視飲食起居心情調(diào)節(jié)

因本病多因情志內(nèi)傷，過度勞累或飲食失節(jié)等因素而使病情加重，故老師常告誡患者要保持情志舒暢，提高戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以免氣郁致氣滯痰瘀之勢加重。飲食清淡，少食生冷辛辣油膩食物;注意勞逸結(jié)合，消除各種誘因，對(duì)于穩(wěn)定病情，減輕癥狀，避免病情惡化，十分重要。

4 醫(yī)案舉例

患者閆某，女，64歲，主因血肌酐升高5年前來就診，5年前因體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，B超檢查為雙側(cè)多囊腎，家族史未有多囊腎患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，病情持續(xù)進(jìn)展，就診吾師門診時(shí)腎功能:BUN:7.0mmol/L，Scr:249umol/L，UA:387umol/L，血壓160/90mmHg，尿常規(guī):蛋白質(zhì):1+，隱血:+，癥狀:易疲勞，腰疼，夜尿多，小便泡沫，舌紅苔少，脈細(xì)澀。診斷為:多囊腎，慢性腎功能不全，高血壓，高血壓腎損害。中醫(yī)辨證為氣血不足，肝腎虧虛，瘀血阻絡(luò)，治以:補(bǔ)益氣血，滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀。處方如下:生黃芪30g，太子參15g，生地25g，山茱萸15g，淮山藥 15g，丹皮 10g，茯苓10g，澤瀉 10g，丹參30g，坤草15g，烏藥10g，益智仁10g，土鱉蟲10g，鬼箭羽15g，14劑。并囑患者保持情志舒暢，飲食清淡，少食生冷辛辣油膩食物，注意勞逸結(jié)合。二診，前癥略減輕，大便難下，舌紅苔少，脈細(xì)澀，前方加土茯苓30g、酒軍10g、增鬼箭羽30g、坤草30g，14劑。三診:夜尿及小便泡沫均減少，疲乏減輕，舌紅苔薄，脈細(xì)澀。前方加水蛭10g，14劑。四診，復(fù)查腎功能，BUN:8.5mmol/L，Scr:213umol/L，UA:382umol/L，夜尿減，小便泡沫消，效不更方，繼服前方4月余，五診，時(shí)有疲勞，余證均無，舌紅太薄，脈細(xì)澀，復(fù)檢腎功能:8.3mmol/L，Scr:161umol/L，UA:392umol/L，繼續(xù)前方加減調(diào)理，現(xiàn)病情穩(wěn)定。檢查腎臟略有縮小。

按語:本案癥見易疲勞，腰疼，夜尿多，小便泡沫，舌紅苔少，脈細(xì)澀。既有氣血不足，肝腎虧虛之候，又有瘀血阻絡(luò)之征，正虛與血瘀是發(fā)病的關(guān)鍵，二者相互促進(jìn)病情逐漸加重，本病病位在肝脾腎，其病機(jī)關(guān)鍵在腎。《醫(yī)醇賸義》指出:“虛勞內(nèi)傷，不出氣血兩途。治氣血虛者，莫重于脾腎?！蹦I為先天之本，脾為后天之本。一般本病先有腎虛，之后肝脾失調(diào)，導(dǎo)致濕濁、瘀血內(nèi)生。因而本病的治療，扶正重在益氣、補(bǔ)腎，祛邪重在健脾益氣、活血祛瘀。本案以健脾益氣、補(bǔ)腎活血法。藥用生黃芪、太子參、生地、山茱萸、淮山藥、丹皮、茯苓、澤瀉扶正培本，強(qiáng)腰健腎;丹參、坤草、鬼箭羽，活血祛瘀，消癥散結(jié);烏藥、益智仁縮尿。由于本病遷延日久，久病入絡(luò)，多兼瘀滯，故加用土鱉蟲、水蛭活血化瘀之品。同時(shí)加用土茯苓、萆薢利濕，據(jù)老師經(jīng)驗(yàn)二藥合用降尿酸效果較佳，以方藥對(duì)證的原則，循序漸進(jìn)。諸藥消補(bǔ)兼施，扶正祛邪，因此臨床療效顯著。

［1]臨床診療指南.腎臟病學(xué)分冊/中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編.北京:人民軍醫(yī)出版社 .2011.6ISBN 978-7-117-12443-0(1)183.