楊李華，段金菊（1.晉城市人民醫(yī)院藥劑科，山西晉城048000；.山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，太原030001）

病毒性腦炎是常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，為病毒進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)組織引起的炎癥或非炎癥性改變。常見(jiàn)的病毒有單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等。病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起急性腦炎和（或）腦炎綜合征，也可形成潛伏狀態(tài)和持續(xù)感染狀態(tài)，造成復(fù)發(fā)性和慢性感染。治療原則為早期應(yīng)用抗病毒藥物和對(duì)癥支持治療。若治療不及時(shí)、不充分，病情嚴(yán)重則預(yù)后不良，死亡率可高達(dá)60%～80%，約10%患者可遺留不同程度的癱瘓、智力下降等后遺癥。對(duì)于病毒性腦炎合并血小板減少的特殊患者，合理選擇個(gè)體化的藥物，對(duì)患者的治療效果和預(yù)后將起到至關(guān)重要的作用。作為一名臨床藥師，通過(guò)工作中記錄的1份典型帶狀皰疹病毒性腦炎患者的藥歷，淺談幾點(diǎn)關(guān)于對(duì)此特殊患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的一些藥學(xué)知識(shí)應(yīng)用和體會(huì)。

1 病例資料

某患者，男性，47歲，主因“發(fā)熱頭痛2 d，伴惡心、嘔吐1 d”入院。此次發(fā)病以發(fā)熱頭痛為首發(fā)癥狀，體溫波動(dòng)于37.5～38.5℃，持續(xù)不降，頭痛為針扎樣持續(xù)不緩解，后出現(xiàn)左下肢帶狀分布的簇集狀皰疹，伴疼痛感，繼而出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，首次嘔吐呈噴射狀，惡心持續(xù)不緩解。進(jìn)一步檢查，心肺無(wú)異常，脾大，位于肋下6 cm，質(zhì)硬。8年前曾患病毒性腦炎，治愈后未遺留后遺癥。6年前發(fā)現(xiàn)脾大，多次就診未查明原因。近幾年血小板計(jì)數(shù)在（80～110）×109·L－1左右（正常值（100～300）×109·L－1），無(wú)不適體征，未查明原因。既往無(wú)高血壓、糖尿病等病史。對(duì)磺胺類藥過(guò)敏。吸煙32年，每天20支，偶爾飲酒。腦脊液：顏色澄清透明，壓力增高為265 mmH2O，蛋白含量輕度增高為0.67 g·L－1，淋巴細(xì)胞明顯增多90%，白細(xì)胞110×106·L－1，糖和氯化物含量正常。腦電圖：未見(jiàn)明顯慢活動(dòng)，輕度異常范圍腦電圖。血常規(guī)：血小板85.1×109·L－1。診斷為：病毒性腦炎，帶狀皰疹。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗病毒治療

2.1.1 藥物選擇。患者確診為病毒性腦炎，同時(shí)明確有帶狀皰疹感染，首選抗病毒藥治療。醫(yī)師初始治療方案為更昔洛韋注射液0.5 g，溶媒5%葡萄糖注射液250 mL，加用2 U胰島素，q12h靜脈滴注，同時(shí)20%甘露醇注射液250 mL，q8h，靜脈滴注，降顱壓。

醫(yī)師選擇更昔洛韋的依據(jù)主要為人民衛(wèi)生出版社出版的《神經(jīng)病學(xué)》第六版：更昔洛韋抗單純皰疹病毒（HSV）的療效是阿昔洛韋的25～100倍，毒性更低。臨床藥師也查閱了大量的參考資料，2005年版《臨床用藥須知》和第5版《藥理學(xué)》認(rèn)為更昔洛韋主要為抗巨細(xì)胞病毒，特別是合并免疫力低下的感染；第16版《新編藥物學(xué)》指出：更昔洛韋適用于巨細(xì)胞病毒感染的治療和預(yù)防，也可試用于HSV感染。不良反應(yīng)方面，更昔洛韋靜脈給藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為血液學(xué)毒性，包括中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥[1]。有臨床分析183例更昔洛韋的不良反應(yīng)中，骨髓抑制的血液損害有87例，臨床表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白的下降，達(dá)47.54%接近一半[2，3]。該患者血小板偏低，并且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中更昔洛韋有致畸、致癌的作用。與之相比較，阿昔洛韋的不良反應(yīng)主要是腎臟毒性作用，因主要經(jīng)腎臟代謝，輸注過(guò)快可導(dǎo)致腎小管內(nèi)藥物結(jié)晶沉積，引起腎功能損害。此不良反應(yīng)可通過(guò)控制配置的濃度、輸液滴速和用藥期間囑患者多喝水等有效預(yù)防。阿昔洛韋臨床應(yīng)用并未發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞減少、骨髓抑制等不良反應(yīng)報(bào)道。

患者左下肢同時(shí)伴有帶狀皰疹，體征表現(xiàn)符合帶狀皰疹型腦炎。而且，患者近幾年多次檢查血小板計(jì)數(shù)在正常值的低限或略低于正常值，無(wú)論從有效性還是安全性上，該患者的抗病毒藥治療方案都不算最佳。同時(shí)也不能忽視用藥的經(jīng)濟(jì)性。臨床藥師將所有參考資料進(jìn)行總結(jié)與醫(yī)師一起討論，并建議抗病毒藥應(yīng)選擇阿昔洛韋，每次5～10 mg·kg－1，q8h。醫(yī)師欣然接受了臨床藥師的建議，并對(duì)抗病毒感染的藥物治療有了全新的了解?？共《局委煼桨赣诘?天改為：阿昔洛韋0.25 g，溶媒5%葡萄糖注射液250 mL，加用2 U胰島素，q8h，靜脈滴注。

2.1.2 溶媒的選擇。醫(yī)師選擇阿昔洛韋的初始溶媒為5%葡萄糖注射液250 mL，而阿昔洛韋易溶于中性或堿性溶液，溶媒宜選用生理鹽水[4]，控制濃度＜7 g·L－1。但臨床藥師并沒(méi)有馬上對(duì)溶媒的選擇進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)分析患者入院時(shí)已未進(jìn)食2 d，惡心、嘔吐癥狀未完全緩解，雖可少量進(jìn)食仍需要營(yíng)養(yǎng)支持，溶媒選用葡萄糖注射液屬合理用藥?；颊哐腔?yàn)未出結(jié)果，不能排除糖尿病可能，且急性應(yīng)激患者機(jī)體處理血糖水平下降，加用2 U胰島素對(duì)抗葡萄糖（比例為每5 g葡萄糖對(duì)沖1 U胰島素）也屬合理用藥。

抗病毒治療4 d后，患者頭痛癥狀基本緩解，體溫接近正常，可正常進(jìn)食，化驗(yàn)結(jié)果排除糖尿病，藥師在合適時(shí)機(jī)再次向醫(yī)師建議阿昔洛韋的溶媒問(wèn)題，并說(shuō)明理由。醫(yī)師采納，將阿昔洛韋的溶媒改換為0.9%氯化鈉注射液250 mL。臨床藥師又與護(hù)士交流輸注阿昔洛韋時(shí)應(yīng)緩慢，不得少于1 h；與患者交代用藥期間增加飲水量，如有不良反應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通；同時(shí)關(guān)注患者腎功能，及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，將藥物的治療作用發(fā)揮到最大效能。

2.1.3 臨床藥師參與減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于患者8年前患過(guò)病毒性腦炎，此次再次患病毒性腦炎，并且左下肢帶狀皰疹較嚴(yán)重，因此，該患者的抗病毒治療療程相對(duì)較長(zhǎng)。靜脈輸液3周，之后改為口服序貫治療1周，阿昔洛韋片0.4 g（4片）/次，tid?？共《警煶探Y(jié)束后患者病毒性腦炎完全治愈，左下肢的帶狀皰疹也完全結(jié)痂，并慢慢消退，但仍有帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛。患者在使用阿昔洛韋治療期間，血小板計(jì)數(shù)沒(méi)有降低，肝、腎功能正常，由此可見(jiàn)該治療方案從有效性上治療成功。從經(jīng)濟(jì)方面，0.25 g阿昔洛韋注射液每支3.53元，3周共計(jì)222.39元；阿昔洛韋片劑，每盒24片，6.3元，口服1周需4盒為25.2元，一共花費(fèi)為247.59元。同樣療程換為更昔洛韋治療方案，更昔洛韋注射液0.5 g，bid，每支0.25 g，17元，3周花費(fèi)1428元；更昔洛韋膠囊，1.0 g（4粒）/次，tid，每盒36粒，245元，口服1周需3盒為共735元，該方案共花費(fèi)2163元。2種治療方案相差1915.41元。

2.2 緩解疼痛治療

2.2.1 鎮(zhèn)痛藥治療方案的制訂。由于患者入院時(shí)頭痛劇烈、惡心、嘔吐、高顱內(nèi)壓，帶狀皰疹引起的皮損雖有疼痛，但在頭痛等主要癥狀明顯時(shí)并未引起重視。當(dāng)患者頭痛、惡心癥狀緩解后，左下肢皰疹引起的電擊樣神經(jīng)疼痛成為影響患者正常生活休息的一大難題。此類疼痛周期長(zhǎng)，出疹前、出疹中和出疹后均有疼痛，疼痛期銜接無(wú)間期，疼痛以劇烈難以忍受為特點(diǎn)，皮膚外用對(duì)癥治療的抗病毒膏劑不能緩解。此患者疼痛典型，普通解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥（NSAIDs）不能緩解，隨著患者顱內(nèi)感染逐步得到控制，帶狀皰疹引起的疼痛成了重要的臨床癥狀。醫(yī)師對(duì)于此患者鎮(zhèn)痛藥物的選擇出現(xiàn)疑問(wèn)，向臨床藥師咨詢。

臨床藥師分析，患者已對(duì)NSAIDs類藥物產(chǎn)生耐受，即使加大劑量止痛效果也不明顯，所以NSAIDs類藥物不再選用。另一類神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥為卡馬西平和加巴噴丁，其中卡馬西平的鎮(zhèn)痛效果更好。但是，由于卡馬西平有可能引起粒細(xì)胞減少、骨髓抑制的不良反應(yīng)[5]，而加巴噴丁罕有粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有對(duì)骨髓抑制的報(bào)道。綜合考慮，臨床藥師建議可以選用加巴噴丁作為該患者的鎮(zhèn)痛藥。臨床醫(yī)師采納了藥師建議，加巴噴丁膠囊0.1 g，tid，配合理療。

2.2.2 臨床藥師對(duì)患者的疼痛教育。藥師在藥學(xué)查房時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者并未服用醫(yī)師開(kāi)具的加巴噴丁止疼藥。經(jīng)交流了解患者對(duì)用藥有顧慮，認(rèn)為自己血小板較低，怕藥物影響，所以強(qiáng)忍疼痛，以至于影響睡眠，難以入睡或常常疼醒，血壓于疼痛后收縮壓最高升至從未有過(guò)的150 mmHg（患者無(wú)高血壓病史，入院后血壓波動(dòng)在150～110/90～65 mmHg），精神處于緊張狀態(tài)。藥師耐心與患者交流，說(shuō)明緩解疼痛可消除疼痛引起的精神、肌肉緊張，有利于患者良好的休息睡眠，有助于機(jī)體整體的恢復(fù)。向患者說(shuō)明醫(yī)師選用藥物時(shí)，藥師參與分析了藥物不良反應(yīng)與患者個(gè)人具體情況的利弊關(guān)系，選用了對(duì)其有益的治療藥物，打消了患者的顧慮。

患者聽(tīng)從藥師的建議后，入院第6天開(kāi)始遵醫(yī)囑服用止疼藥物，疼痛有所緩解，但效果仍不滿意。醫(yī)師也因擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)不敢再加大劑量，詢問(wèn)藥師有無(wú)更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥。臨床藥師解釋，更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，并且?guī)畎捳钐弁纯梢杂脝岱阮愃庢?zhèn)痛，但是該患者顱內(nèi)壓高，由于嗎啡抑制呼吸，使體內(nèi)CO2蓄積，致腦血管擴(kuò)張而顱內(nèi)壓會(huì)進(jìn)一步增高，這類藥物該患者屬于禁用。

2.2.3 鎮(zhèn)痛方案的修改。入院第9天，就帶狀皰疹疼痛問(wèn)題請(qǐng)皮膚科醫(yī)師會(huì)診，建議聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷注射液，40 mL/次，qd。該方案執(zhí)行第2天，患者疼痛就緩解，連續(xù)使用6 d后，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)，極大地緩解了患者因疼痛引起的焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒，提高了患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)了患者的康復(fù)。

臨床藥師進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，甘草酸苷是復(fù)方甘草酸苷的主要成分，是從藥用植物甘草根莖中提取的一種有效活性成分，具有高甜度、低熱量、安全無(wú)毒的特點(diǎn)，并具有抗病毒、抗過(guò)敏、抗炎等作用；不但可抑制水痘-帶狀皰疹病毒的增殖，而且可直接滅活帶狀皰疹。此外，病毒感染細(xì)胞后加甘草酸苷可抑制病毒從感染細(xì)胞向未感染細(xì)胞擴(kuò)散，其抗帶狀皰疹活性是通過(guò)抑制病毒顆粒穿入脫殼或釋放而實(shí)現(xiàn)[6]。甘草酸苷的抗病毒作用除了對(duì)病毒粒子的直接作用外，與其誘生干擾素、增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性也有一定關(guān)系。因此，有學(xué)者研究，復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹，在止痛、止皰、結(jié)痂時(shí)間、患者癥狀、體征及疼痛VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分）值的改善方面治療組優(yōu)于對(duì)照組[6，7]。

2.3 抗菌藥物選用

患者入院時(shí)體溫高，38.5℃，未做腰椎穿刺檢查腦脊液，不能排除細(xì)菌感染的可能。醫(yī)師考慮腦屬重要臟器感染，想選擇一種抗菌藥物可同時(shí)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌，又易通過(guò)血腦屏障且對(duì)中樞系統(tǒng)感染有特異性。

經(jīng)分析，患者有磺胺類藥過(guò)敏史，藥師排除磺胺類藥。雖然顱內(nèi)感染首選透過(guò)血腦屏障較好的頭孢曲松，但本院細(xì)菌室近期抗菌藥耐藥報(bào)告頭孢曲松耐藥率高，結(jié)合院內(nèi)用藥情況，建議醫(yī)師選用第3代頭孢菌素頭孢他啶。頭孢他啶對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用與第1代頭孢菌素近似，對(duì)革蘭陰性菌的作用突出，對(duì)腦膜炎球菌有良好抗菌作用，尤其對(duì)銅綠假單胞菌的作用強(qiáng)、耐藥率低，臨床可用于中樞部位感染[8]，腦膜炎癥時(shí)可透過(guò)血-腦屏障，腦脊液內(nèi)藥物濃度可達(dá)最小抑菌濃度（MIC）。醫(yī)師采納建議，選用頭孢他啶治療。根據(jù)已經(jīng)與醫(yī)師溝通過(guò)的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD）理論，藥師建議醫(yī)師用藥次頻率為q8h，醫(yī)師采納。用藥醫(yī)囑為：頭孢他啶1 g，溶媒0.9%氯化鈉注射液100 mL，q8h。入院后第2日腦脊液檢查回報(bào)白細(xì)胞110×106·L－1，支持此患者應(yīng)用抗菌藥物?；颊哂盟幒篌w溫逐日下降，依次為38.5、37.5、37、36.8、36.5 ℃，于第6天完全降至正常36.3℃，平穩(wěn)無(wú)波動(dòng)。醫(yī)師診斷，患者各種體征、化驗(yàn)結(jié)果和治療時(shí)的轉(zhuǎn)歸均支持患者主要為帶狀皰疹病毒性腦炎。藥學(xué)查房時(shí)，藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)師醫(yī)囑未停用頭孢他啶，與醫(yī)師溝通，提醒可以停用抗菌藥物，醫(yī)師采納。

2.4 泮托拉唑的使用

患者急性起病，入院時(shí)不能行走、頭痛劇烈、惡心嘔吐，醫(yī)師為預(yù)防急性胃黏膜病變，當(dāng)日給患者用泮托拉唑，40 mg，qd，靜脈滴注。入院第4天，患者頭痛、惡心好轉(zhuǎn)，不再嘔吐，進(jìn)食已基本正常，藥師認(rèn)為可以停用泮托拉唑，偶爾出現(xiàn)腸胃不適時(shí)可以肌注甲氧氯普胺，醫(yī)師未予采納。

3 d后，在藥師與醫(yī)師交流另1例重癥患者抗菌藥物選擇時(shí)，藥師在合適時(shí)機(jī)提出，如果長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，抑制正常胃酸量，不僅使患者食欲降低，還有可能使胃酸殺滅口腔進(jìn)入的細(xì)菌功能減弱，降低人體自然抑菌殺菌的功能，使胃腸道正常菌群的平衡破壞，對(duì)機(jī)體防御力低于健康人的患者來(lái)說(shuō)，反而是弊大于利。醫(yī)師表示未曾考慮這方面影響，對(duì)藥師的建議比較贊同，認(rèn)為藥師從藥學(xué)角度看到新的關(guān)注點(diǎn)。藥師此時(shí)再次提出所監(jiān)護(hù)患者的泮托拉唑應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，醫(yī)師欣然采納建議，停用泮托拉唑。

3 討論

在對(duì)患者進(jìn)行臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)，臨床藥師應(yīng)充分重視患者個(gè)體化的特點(diǎn)。對(duì)此例患者要時(shí)刻考慮患者血小板減少的特殊情況及用藥不良反應(yīng)史（對(duì)磺胺類藥過(guò)敏），發(fā)揮藥師對(duì)藥物了解的專業(yè)特長(zhǎng)，將藥學(xué)知識(shí)融入患者個(gè)體的治療方案中（對(duì)此患者避免使用對(duì)血液系統(tǒng)有影響的藥物），盡量為每一位患者提供量體裁衣的藥物治療方案。

在與臨床醫(yī)師的交流中，臨床藥師應(yīng)充分尊重醫(yī)師的治療方案，注意提供藥學(xué)建議時(shí)的方式、方法，逐步開(kāi)拓除抗生素選用外的臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)領(lǐng)域。加強(qiáng)臨床藥師與醫(yī)師的緊密合作和積極交流，以合理用藥為中心從多方面、多環(huán)節(jié)展開(kāi)，靈活運(yùn)用語(yǔ)言等交流技術(shù)，在臨床中充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長(zhǎng)。

在此次藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，體現(xiàn)出臨床藥師需要臨床經(jīng)驗(yàn)積累的問(wèn)題。如在疼痛治療的用藥方案中，臨床藥師僅僅考慮了治療疼痛癥狀藥物的應(yīng)用，而臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師從患者的病因著手，從患者整體的角度考慮了對(duì)疼痛治療方案的改進(jìn)，加用同時(shí)具有抗病毒、抗過(guò)敏、抗炎等作用的復(fù)方甘草酸苷，很值得臨床藥師借鑒和學(xué)習(xí)。這種臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，需要臨床藥師在臨床深入實(shí)踐，切實(shí)參與患者治療方案的制訂與改動(dòng)，虛心向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)，不斷豐富自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，真正融入臨床。

目前，隨著醫(yī)療改革的深入進(jìn)行，安全、合理、經(jīng)濟(jì)用藥得到了全社會(huì)的關(guān)注。我國(guó)臨床藥師尚在起步階段，“臨床藥師的工作怎么開(kāi)展？怎么開(kāi)展好臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)？”是目前需要探索的問(wèn)題。作為一名臨床藥師，通過(guò)對(duì)此病例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)并干預(yù)了不夠安全、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥，在與患者的溝通中加強(qiáng)了患者的用藥依從性，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)患者的早日康復(fù)起到了作用。通過(guò)親身實(shí)踐，增強(qiáng)了用藥學(xué)知識(shí)服務(wù)患者的信心，同時(shí)認(rèn)識(shí)到做一名合格的臨床藥師還需要不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高自身專業(yè)能力，努力完善臨床藥學(xué)服務(wù)。

[1]李大魁，金有豫，湯 光，等.馬丁代爾藥物大典[M].第35版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2009：689.

[2]胡紹林.更昔洛韋的臨床安全性[J].海峽藥學(xué)，2007，19（6）：121.

[3]張曉穎，葉曉蘭，石大偉.更昔洛韋致不良反應(yīng)分析[C].《醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》第八屆編委會(huì)成立大會(huì)暨2009年度全國(guó)醫(yī)藥學(xué)術(shù)交流會(huì)和臨床藥學(xué)與藥學(xué)服務(wù)研究進(jìn)展培訓(xùn)班論文集，2009.

[4]袁麗芳，榮培仙.阿昔洛韋與葡萄糖之間存在配伍禁忌[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2005，9（2）：64.

[5]《中國(guó)國(guó)家處方集》編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）[M].第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：70.

[6]汪明華，趙 華，林碧雯，等.復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹療效觀察[J].中國(guó)藥房，2007，18（5）：359.

[7]陳建忠.復(fù)方甘草酸苷減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床觀察[J].皮膚性病診療學(xué)雜志，2010，17（3）：221.

[8]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：62.