關清雅

（新疆塔城市人民醫(yī)院，834700）

血壓是指血液在血管內流動對血管壁產生的側壓力。絕大部分高血壓患者（90%以上）都沒有特定的病因，多是隨著年齡增加，血管壁彈性減弱，阻力增加而引起的。在心肌和血管壁平滑肌細胞膜上都有鈣離子通道，它像一扇大門一樣控制鈣離子的出入，細胞內鈣離子濃度的增加，可以引起細胞的收縮，使血管阻力增加，血壓升高。鈣離子拮抗劑就像忠實的門衛(wèi)，它與鈣離子通道結合后就阻止了鈣離子進入細胞，從而使血管松弛，阻力減小，血壓降低。另外，有些鈣離子拮抗劑如氨氯地平（絡活喜）、地爾硫卓還能直接舒張供給心臟血液的冠狀動脈，用于治療心絞痛。

鈣離子拮抗劑

鈣離子拮抗劑也叫鈣通道阻滯劑，是高血壓治療中一類非常重要的藥物，我國有一半以上服藥治療的高血壓患者應用鈣離子拮抗劑。國際上的重要臨床研究顯示，亞洲患者對鈣離子拮抗劑更敏感，也更容易堅持治療。

1．第一代的鈣離子拮抗劑是硝苯地平（心痛定），使用歷史最長、最普遍。服用心痛定后血壓很快降低，但由于血管迅速擴張，病人常常感到頭痛、心跳快、面紅，不容易堅持治療。另外，心痛定作用持續(xù)時間短，一般每天需服用3次，并且2次服藥間血壓可能會上升，很難做到24h有效控制血壓?；谖覈洕l(fā)展現(xiàn)狀，還有相當部分患者需要這種價格低廉的藥物。但需注意不要長期、大劑量服用短效的鈣離子拮抗劑，可以加用β受體阻滯劑以加強療效，減少副作用。

2．第二代的鈣離子拮抗劑包括短效鈣離子拮抗劑的緩釋和控釋劑型（以達到作用持續(xù)時間延長、副作用減少的目的），克服第一代鈣離子拮抗劑的缺點，但患者的胃腸道功能可能影響藥物的療效，所以此類藥不能掰成兩半服用。

3．第三代鈣離子拮抗劑的代表藥物是絡活喜，也是目前唯一長效的鈣離子拮抗劑。它的半衰期長達35～50h，因此不需要使用緩釋或控釋劑型就可以做到每日服用1次即可24h平穩(wěn)控制血壓，并且它的療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。另外，由于它的作用持續(xù)時間很長，病人偶爾漏服一次不會造成血壓升高。

值得一提的是，鈣劑與鈣離子拮抗劑并不矛盾。實際上，這兩種藥物雖然作用相反，但聯(lián)合使用時，其作用非但不會相互抵消，反而能相互促進。

補鈣是為了糾正負鈣平衡，防止體內的鈣代謝紊亂和骨鈣丟失，同時避免鈣鹽異常沉積在血管、軟組織內，減少動脈粥樣硬化的發(fā)生。細胞膜上有專門的鈣離子通道，正常情況下，細胞外的鈣離子濃度遠遠大于細胞內的鈣離子濃度，這種濃度梯度的維持主要靠的是鈣離子通道。一旦細胞膜上鈣離子通道調控失靈，大量鈣離子就會進入細胞內，引起血管平滑肌收縮，血壓就會升高，甚至會引起心絞痛、心肌梗死。鈣離子拮抗劑可拮抗鈣離子通過細胞膜進入細胞，從而減少血管的收縮。適當正確地使用鈣離子拮抗劑能及時關閉鈣離子通道，阻斷鈣離子的非正常內流。臨床中常用的鈣離子拮抗劑，如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平等都是治療高血壓的首選藥物。由此可見，鈣劑與鈣離子拮抗劑均能起到保護心腦血管、預防和治療高血壓的作用，兩者同服并不矛盾。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者在服用降壓藥的同時，服用鈣劑有助于降低血壓。此外，補充鈣劑能抵消高鹽膳食對自發(fā)性高血壓的致高血壓作用，這可能與鈣劑可防止血漿中去甲腎上腺素濃度的升高有關。

現(xiàn)在把鈣拮抗劑和轉換酶抑制劑也作為了降壓第一線藥物。老年患者應該首選利尿劑和鈣拮抗劑。年輕患者，特別是心律快的，首選β受體阻滯劑。有冠心病的患者首選β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和轉換酶抑制劑。糖尿病人選轉換酶抑制劑。腎功能不全的患者選呋塞米、鈣拮抗劑和轉換酶抑制劑。慢性呼吸道阻塞的患者，選鈣拮抗劑和轉換酶抑制劑。左心衰的患者用鈣拮抗劑、α受體阻滯劑加利尿劑。

利尿劑主要有氫氯噻嗪。β受體阻滯劑為洛爾類，如美托洛爾。轉換酶抑制劑為普利類，如卡托普利。鈣離子拮抗劑主要有硝苯地平、維拉帕米。

降壓藥物選用的原則

1．應用降壓藥物治療原發(fā)性高血壓需長期服藥。因此，宜選用降壓作用溫和、緩慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用方便的口服降壓藥（如氫氯噻嗪、利血平、復方降壓片等）作為基礎降壓藥，再按不同病期選用其他降壓藥物。

2．服用降壓藥一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，達到降壓目的后，可改用維持量以鞏固療效，盡可能用最小的維持量以減少副作用。

3．使用可引起明顯直立位低血壓的降壓藥物時，宜向病人說明，從坐位起立或從平臥位起立時，動作應盡量緩慢，特別是夜間起床小便時更要注意，以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外。

4．緩進型第一期病人癥狀不明顯，一般治療（包括鎮(zhèn)靜劑）即能奏效，可不必應用降壓藥物，必要時用少量作用溫和的降壓藥如利尿劑、復方降壓片即可。第二期病人多需采用兩種或兩種以上的降壓藥治療，如利血平、肼屈嗪和利尿藥合用或再選加轉換酶抑制劑、節(jié)后交感神經抑制劑、神經節(jié)阻滯劑或腎上腺素受體阻滯劑等。第三期病人多需用降壓作用強的藥物如節(jié)后交感神經抑制劑、神經節(jié)阻滯劑，如鹽酸可樂定、長壓定等治療。

5．臨床上常聯(lián)合應用幾種降壓藥物治療，其優(yōu)點是：藥物的協(xié)同作用可提高療效；幾種藥物共同發(fā)揮作用，可減少各藥的單劑量；減少每種藥物的副作用，或使一些副作用互相抵消；使血壓下降較為平穩(wěn)。最常用的是利尿劑和其他降壓藥合用，利尿劑既可增強多種降壓藥療效，又可減輕引起浮腫的副作用；利血平與肼屈嗪、β受體阻滯劑和米諾地爾合用時，各自減慢和增快心率的副作用互相抵消。

6．急進型高血壓病的治療措施和緩進型第三期相仿。如血壓持續(xù)不降可考慮用冬眠療法；如出現(xiàn)腎功能衰竭，則降壓藥物以選用甲基多巴、肼屈嗪、米諾地爾、可樂定為妥，血壓下降不宜太顯著，以免腎血流量減少，加重腎功能衰竭。

7．對血壓顯著增高已多年的病人，不宜使血壓下降過快、過多，病人往往因不能適應較低或正常水平的血壓而感不適，且有導致腦、心、腎血液供應不足而引起腦血管意外、冠狀動脈血栓形成、腎功能不全等可能。發(fā)生高血壓危象或高血壓腦病時要采用緊急降壓措施。

近年來多選用鈣離子拮抗劑作為降壓首選藥，尤其對伴有冠心病心絞痛者尤為適宜，對有傳導阻滯、心動過緩者亦甚安全；亦可選用轉換酶抑制劑，對伴有心功能欠佳者更適宜，對血壓過高者上述兩藥可同時應用；對有心動過速者可選用β受體阻滯劑，尤其對心肌梗死后伴有高血壓、心動過速或過早搏動者可能有預防猝死的作用；對持久血壓不易下降者有時需上述三藥同時應用，但應從小劑量開始，并經常隨訪血壓。近年研究證明，硝苯地平與卡托普利有逆轉高血壓引起的左心室肥厚的作用，故特別適合高血壓合并心臟病患者。

體會

筆者從事臨床工作二十多年，認為從第一代鈣離子拮抗劑直到現(xiàn)在的聯(lián)合用藥，只要合理正確用藥，高血壓病可以得到控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的壽命。