裴藝芳，朱紅，劉治軍，胡欣（.衛(wèi)生部北京醫(yī)院，北京00730；.北京東城區(qū)婦幼保健院，北京00007）

我院是現(xiàn)代化的綜合三級甲等醫(yī)院，藥學(xué)部于2005年3月率先從日本引進了全自動口服擺藥機（以下簡稱擺藥機），為住院患者提供口服藥品的調(diào)配服務(wù)。使用擺藥機6年來，我院藥學(xué)部逐步完善了各項工作流程，建立了嚴格有效的管理制度，從流程和制度上保證擺藥工作的嚴謹和準(zhǔn)確。

隨著醫(yī)院藥學(xué)的快速發(fā)展，開展自動擺藥工作以來，我們總體感受是將現(xiàn)代化的設(shè)備與嚴格的管理模式相結(jié)合，可以大大提高擺藥工作效率和準(zhǔn)確度（如從以前的藥師手工擺藥、護士核對發(fā)藥變?yōu)闄C器擺藥、藥師核對，提高了擺藥的速度和準(zhǔn)確性，解決了調(diào)劑過程中藥品的衛(wèi)生問題，降低了擺藥的差錯率）[1]；縮短護士領(lǐng)藥時間，減輕護士的工作強度，使其有更多時間和精力投入護理工作；可以為患者提供更加人性化的服務(wù)（如藥品密封在包裝藥袋中，藥袋上印有患者姓名、年齡、床號、所服藥品的詳細信息及數(shù)量，衛(wèi)生、方便的同時又尊重了患者的知情權(quán)，提高了患者依從性）。但是擺藥機也帶來了醫(yī)院方面勞動和服務(wù)成本的增加，如所有的打印服務(wù)、包裝耗材、儀器維護和更新、添置新的設(shè)備或藥盒等費用。新設(shè)備在應(yīng)用中往往也伴隨著新問題的出現(xiàn)，使用擺藥機6年來，我們不斷發(fā)現(xiàn)擺藥機的各種新問題，也不斷尋找新的解決方案，在此作一探討，希望能對各位同仁有所啟示。

1 制度保證

制度是保證工作順利、高效運行的基礎(chǔ)，通過制定適宜的制度可以最大限度減少個體行為差異導(dǎo)致的工作失誤或差錯。我們根據(jù)擺藥工作的大致流程，制定了如下的制度或措施。

1.1 領(lǐng)藥及入庫

按照工作流程，擺藥室?guī)旃軓乃帋祛I(lǐng)取所需藥品，在《裝填記錄本》上登記藥品名、規(guī)格、包裝、數(shù)量、生產(chǎn)日期、批號及有效期，登記人簽字。藥師將藥品數(shù)量在電腦上入賬，核對無誤后在登記本“入賬否”一欄簽字。

1.2 拆包

將大包裝藥品拆除包裝才能加入藥盒中。拆包工作的流程是:拆包前要求藥師清潔雙手，戴一次性手套及口罩，操作臺用75%乙醇溶液消毒。拆包后的藥品放入密封袋或儲藥盒中，把一個印有藥品名、規(guī)格含量、批號及有效期的原包裝放入袋（盒）中，以免與其他藥品混淆。不易吸潮或氧化的藥品也可直接放回原包裝中。在《拆包登記本》上記錄以上信息并填上藥品數(shù)量，拆包人雙人核對簽字。在拆包同時將剩余包裝盒撕毀，不給制假販假者可乘之機。

1.3 裝填

每周一、四檢查擺藥機內(nèi)藥品數(shù)量，由藥師根據(jù)藥品使用情況，往藥盒內(nèi)添加藥品，一般以夠用1至2周為宜。對于更換批號的藥品，采取預(yù)先拆包后暫存放于儲藥盒中，待擺藥機中前一批次用完再進行裝填。裝填擺藥機前先檢查一下拆好的藥品中有無碎片、花片、裂片等不合格藥品，并挑出混入的鋁箔紙等包裝雜物。操作時雙人核對所添加的藥品與藥盒上標(biāo)示的藥品名、規(guī)格含量、生產(chǎn)廠家是否相符，在將藥盒插回擺藥機里時也要雙人核對藥盒及盒蓋上的編號與擺藥機上的編號是否一致，最后裝填人與核對人在《裝填記錄本》上簽字。雙人核對制度有效保證了不會加錯藥、上錯藥，從根源上減少擺錯藥的可能。

1.4 核對

護士完成醫(yī)囑錄入后，藥師應(yīng)先審核醫(yī)囑擺藥單，如發(fā)現(xiàn)有潛在藥物相互作用并易引發(fā)不良影響的藥品時，暫不擺藥，與主管醫(yī)師協(xié)商更改醫(yī)囑，并在《醫(yī)師差錯登記本》上記錄。如發(fā)現(xiàn)用藥劑量超過常規(guī)或與說明書用法嚴重不符的，則與醫(yī)師及時溝通，若醫(yī)師認為此用法確為病情需要并有充分理由的，可請該醫(yī)師在擺藥單上簽字蓋章，以示認可并負責(zé)。藥品經(jīng)擺藥機擺出后，藥師根據(jù)藥袋上印有的藥品信息逐包核對，確保藥品與醫(yī)囑相符。

藥師將整個病房藥品核對無誤后在擺藥單上簽字。如有藥師未發(fā)現(xiàn)某些擺藥錯誤，被其他藥師或護士甚至患者指出，則除了及時更正外，還要在《擺藥差錯登記本》上填寫事件內(nèi)容及處理方法。事后及時分析事故原因:若因人為因素導(dǎo)致，對當(dāng)事人和其他藥師都提出整改，并核實是否有制度上的漏洞及時給予修正，避免出現(xiàn)類似差錯；若因機器故障所致應(yīng)及時排除故障，必要時請廠家售后維護人員協(xié)助查找原因。

2 藥品保證

有些藥品因性狀、理化性質(zhì)、儲藏條件等因素的影響不宜放入擺藥機，或需要特殊處置；而有些藥品同服或放在同一個擺藥包中，可能影響其他藥品的藥效或致理化性質(zhì)改變，因此特殊藥品的特殊管理至關(guān)重要。

2.1 易吸潮的藥品

如復(fù)方甘草片在潮熱的夏天易吸濕而導(dǎo)致粘連；德巴金緩釋片吸潮后膨脹變大不能從藥盒口掉出。此類藥品只能通過分離式藥片適配器（DTA）手工加藥。

2.2 需冷藏的藥品

如金雙歧片（雙歧三聯(lián)活菌片）、貝飛達（雙歧三聯(lián)活菌膠囊）等活菌類藥物，因擺藥機內(nèi)溫度相對較高，還要經(jīng)過高溫封包的過程，故無法達到此類藥的儲藏條件，因此這類藥只能由護士整盒領(lǐng)走放病房冰箱保存，再按處方單劑量發(fā)放給患者。

2.3 易氧化變色的藥品

如甲巰咪唑片、格華止片（二甲雙胍片）、維生素C片等易氧化變黃，溴隱亭片在不避光的條件下顏色加深變灰。此類藥不宜在擺藥機內(nèi)久置，應(yīng)每次少量加入擺藥機中，并在短時期內(nèi)用完。

2.4 理化性質(zhì)易改變的藥品

如拜糖平片（阿卡波糖片）在擺藥機內(nèi)放置數(shù)日后，有患者反映藥片變硬掰不開、嚼不動，分析為吸潮后干燥硬結(jié)所致，采取措施為少量拆包勤加藥，在短時間內(nèi)用完；環(huán)孢素膠囊因性質(zhì)不穩(wěn)定不能拆包，只能連鋁箔包裝單獨擺藥。

2.5 易粘連的軟膠囊與膠丸

如阿法迪三軟膠囊、維生素E膠丸破裂后可污染擺藥機，并累及藥包內(nèi)其他藥品，且夏天易吸潮粘連，故不宜放入擺藥機。

2.6 治療窗窄的藥品

如地高辛藥性劇烈，有效量與中毒量接近，誤服或過量服用有生命危險。為與其他白色藥片相區(qū)別，無論半片或整片藥，均用食用色素在中間點上紅點，這樣在核對藥品時容易辨認查找，若不慎發(fā)生串包或醫(yī)師臨時停藥可輕易將其挑出而不會與其他白色藥片相混淆，有效保證了患者的用藥安全。

2.7 麻醉藥品

此類藥需嚴格管理且需用專用處方領(lǐng)取，故不用擺藥機擺藥。

2.8 不可直接口服的藥片

如富露施（乙酰半胱氨酸泡騰片）需將藥片放入少量溫水中充分溶解后口服，不能直接服用，且該藥極易吸潮。為避免患者服用不當(dāng)及保證藥品質(zhì)量，此藥連鋁箔包裝單獨擺藥，并請臨床藥師或護士向患者詳細交代服用方法。

2.9 易發(fā)生理化反應(yīng)的藥品

如肝泰樂片（葡醛內(nèi)酯片）與氨茶堿片置于同一藥包中會變黃，證明氨茶堿片可影響肝泰樂片的理化性質(zhì)，將兩藥分開擺藥即可解決此問題。

2.10 存在配伍禁忌的藥品

如利復(fù)星（左氧氟沙星片）與培菲康（雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊）。培菲康為活菌類藥物，利復(fù)星等抗生素對活菌有抑制作用，兩藥同服會大大降低培菲康的藥效。審方時建議醫(yī)師調(diào)整擺藥時間，使兩藥服用間隔在2小時以上，避免將此類藥物擺于同一藥袋中。

2.11 不能掰開服用的藥品

腸溶片、某些控釋片不宜掰開服用，如奧美拉唑腸溶片、拜新同（硝苯地平控釋片）、波依定（非洛地平緩釋片）、得舒特（匹維溴銨片）等藥品，說明書明確提示不宜掰開服用。為保證藥品達到預(yù)期服用效果，審方時提示醫(yī)師這類藥品只能整片擺藥而不能像普通藥品掰半片擺藥。

2.12 易升華的藥品

西地碘會使藥盒內(nèi)的干燥劑逐漸變色，失去干燥劑作用[2]，所以此藥不宜放入擺藥機。

2.13 其他

為保證藥品質(zhì)量我們還采取了如下措施:（1）拆包工具、盛藥容器和擺藥機內(nèi)的藥盒定期用酒精或紫外線消毒，拆包及擺藥操作前必須清潔雙手；（2）多數(shù)藥品不耐高溫和潮濕，而擺藥機運行中會產(chǎn)生熱量，為維持擺藥室內(nèi)低溫干燥環(huán)境，在擺藥機房特別安裝了可除濕的空調(diào)設(shè)備，盡可能使室內(nèi)溫度不高于22℃，濕度不超過45%；（3）拆包后藥盒內(nèi)藥品的效期不易掌握，我們的解決方法是:效期在半年內(nèi)的藥品和使用頻率較低的藥品少加，并把帶有效期的原包裝放入擺藥機藥盒內(nèi)，每次查藥時都可檢查效期。

3 人員保證和業(yè)務(wù)培訓(xùn)

新技術(shù)的應(yīng)用需要高素質(zhì)的人才，從以前的手工擺藥轉(zhuǎn)變?yōu)閿[藥機是藥房口服擺藥模式的全新改變。為適應(yīng)新設(shè)備和新技術(shù)的要求，上崗藥師都要經(jīng)過培訓(xùn)后方能從事擺藥機操作工作。機器雖然有廠方指定的保養(yǎng)人員定期保養(yǎng)，但平時出現(xiàn)的小問題如果不及時解決就會影響整個擺藥工作。一般來說，藥師不但要認識藥片的常規(guī)外形、顏色，還要能熟練操作擺藥機并能獨立判斷和排除某些常見的機器故障。新員工的上崗培訓(xùn)除藥學(xué)知識方面的內(nèi)容外，還增加了機器使用與維護以及操作軟件等方面的培訓(xùn)內(nèi)容:如機器顯示“010”錯誤，提示分包紙纏住了加熱滾筒，需要重新安裝包裝紙，清理底盤。目前我院口服擺藥室共有5名藥師，其中由2名擺藥經(jīng)驗豐富的主管藥師負責(zé)培訓(xùn)年輕藥師。通過言傳身教，高年資藥師傳達給年輕藥師一個信息:口服擺藥工作需要耐心、細心和高度的責(zé)任心。

4 思考與建議

4.1 關(guān)于藥品包裝

拆包工序勞動強度大，占用時間長，且拆包后的藥品若保管不當(dāng)易發(fā)生質(zhì)量問題。隨著應(yīng)用擺藥機單位的增多和以省市為單位的藥品招標(biāo)，呼吁國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）盡快出臺大包裝藥品的相關(guān)政策。減少包裝的浪費也可為患者降低藥費支出，是提高效率、降低成本的方法。

4.2 關(guān)于藥盒

每隔幾年進行的藥品招標(biāo)工作也給使用擺藥機帶來了麻煩。招標(biāo)品牌更換，隨之而來的是不同廠家生產(chǎn)的不同片形和大小的中標(biāo)藥，由于擺藥機藥盒出藥口的大小是根據(jù)每種藥片專門設(shè)計的，如此一來就要重新制作新藥盒。藥盒制作周期長（因在國外加工，往往需要數(shù)月）且價格不菲，令使用者十分困擾。建議廠家開發(fā)制作可更換出藥口的藥盒，既能縮短制作時間又節(jié)約成本，若可在國內(nèi)加工制作此類配套產(chǎn)品則更為方便、快捷。

4.3 關(guān)于收費

使用擺藥機雖然有諸多優(yōu)點，但不可忽視的是包裝費用的增加，有時甚至超過藥品。例如:1片乳酶生不到3分錢，而1個藥袋成本就超過1角錢。本著優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的原則，建議主管部門考慮能否批準(zhǔn)適當(dāng)收費，減少使用成本。

4.4 關(guān)于藥品質(zhì)量

有些企業(yè)生產(chǎn)的同種藥品也會出現(xiàn)大小、厚度不一的現(xiàn)象，而有些藥片壓片較松會產(chǎn)生較多粉末，類似質(zhì)量問題都會影響擺藥的準(zhǔn)確性。如藥片變薄會一次掉出2片藥，粉末較多會阻塞出藥口。呼吁藥品生產(chǎn)企業(yè)提高生產(chǎn)質(zhì)量，藥品采購部門盡量選擇質(zhì)量穩(wěn)定的藥品。

[1]譚 玲，孫春華.有助于提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平的全自動口服藥品擺藥機[J].中國藥房，2006，17（3）:228.

[2]趙庚昊，王榮樂.全自動片劑擺藥機在使用過程中遇到的問題及解決方法[J].藥學(xué)實踐雜志，2010，28（2）:148.