裴勇

腰椎間盤突出癥(LDH)主要是由于腰椎的長(zhǎng)期磨損，使腰椎間盤呈退行性改變，繼而椎間隙變窄，椎間盤破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來(lái)的一系列臨床癥狀和體征。大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者可通過(guò)非手術(shù)治療得到改善或治愈，但仍有約10% ～20%的患者必須通過(guò)手術(shù)治療［1］。2005年10月至2011年10月期間我科對(duì)91例腰椎間盤突出癥患者給予了椎板間小切口開窗法配合術(shù)后內(nèi)服桃紅四物湯加減治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均來(lái)自筆者2005年10月至2011年10月治療的91例患者，男53例，女38例。年齡24～55歲，平均(40.7±6)歲。病程2個(gè)月～5年，平均(9.3±8.2)個(gè)月。L4/5椎間盤突出者51例，L5/S1椎間盤突出者40例。

1.2 手術(shù)方法 全麻下，俯臥位，后正中切口，準(zhǔn)確定位后，術(shù)前常規(guī)定位后，取后正中皮膚取后正中患側(cè)旁開0.5～1.0 cm切口，長(zhǎng)約3～4 cm，顯露椎板間隙，用椎板咬骨鉗在患側(cè)椎板間開1.5 cm×1.5 cm窗口，咬除黃韌帶，顯露神經(jīng)根和硬膜囊。用神經(jīng)根拉鉤牽開神經(jīng)根，顯露椎間盤，環(huán)形切開后縱韌帶及纖維后摘除髓核，徹底松解神經(jīng)根。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及脫水治療，傷口置橡皮管引流，24～48 h內(nèi)拔除，1 d后開始行功能鍛煉，3 d后在腰圍保護(hù)下床邊短期活動(dòng)，12 d左右拆線。

1.3 桃紅四物湯用法 術(shù)后6 h后即可內(nèi)服桃紅四物湯加減。藥物組成:桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍 15 g，熟地 15 g，川牛膝 15 g，地龍 20 g，大黃 3 g，蜈蚣 3條，全蝎3條。每日一劑，分兩次服用，20 d為一療程。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參照Prolo腰椎術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分［2］，8～10分為治愈，6～7分為有效，≤5分為無(wú)效。

2 結(jié)果

本組手術(shù)切口3～4.5 cm，平均(4±0.6)cm;手術(shù)時(shí)間20～55 min，平均(35±11.2)min;術(shù)中出血量均 ＜50 mL，無(wú)血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，無(wú)切口感染。經(jīng)6月～2.5年(平均1.5年)的隨訪，本組治愈67例，有效22例，無(wú)效2例。2例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，再次行開窗髓核摘除術(shù)，總有效率97.8%。

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥治療方法多樣，傳統(tǒng)的后路手術(shù)缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，會(huì)導(dǎo)致腰椎生物力學(xué)失穩(wěn)、瘢痕粘連等并發(fā)癥［3］。小切口椎板間開窗髓核切除術(shù)是一種有限創(chuàng)傷手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)為:在保證足夠減壓的同時(shí)，做到了骨質(zhì)切除局限，最大限度保留了椎板和關(guān)節(jié)突，棘突及其韌帶無(wú)明顯損傷，周圍結(jié)構(gòu)破壞小，在較大程度上保留了腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小，保留了骨性屏障和支架作用，盡可能避免了術(shù)后硬膜外粘連，降低了腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)定的可能性;軟組織分離較少，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，可早期下床活動(dòng)，恢復(fù)快。術(shù)后注意事項(xiàng):術(shù)后第二天，加強(qiáng)雙下肢伸屈活動(dòng)，以防神經(jīng)根粘連和深靜脈血栓形成。術(shù)后三天加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。術(shù)后至少俯臥一周，以免血凝塊及組織碎屑擠入神經(jīng)根管周圍，再次引起壓迫癥狀。

3.2 腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)腰腿痛范疇中醫(yī)認(rèn)為，其本為腎虛，再由風(fēng)寒濕邪乘虛而人所致。腰為腎之府，腎精乃氣血生化之源，腰椎間盤突出癥多因勞累過(guò)度，腎精虧損，日久氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，“不通則痛”，“不榮則痛”。本方的桃紅四物湯養(yǎng)血，活血，去生地，易白芍為赤芍，復(fù)加蜈蚣、全蝎等壯筋骨加強(qiáng)補(bǔ)腎活血通絡(luò)止痛之效。方中以熟地黃養(yǎng)血滋陰、補(bǔ)精益髓，以當(dāng)歸益血和營(yíng)、活血止痛;配桃仁、紅花等可活血化瘀;全蝎、蜈蚣、地鱉蟲化瘀通絡(luò)，善治腰腿疼痛，尤其適用于神經(jīng)性疼痛［4］?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之?！爆F(xiàn)代藥理研究表明蜈蚣具有鎮(zhèn)痛抗炎作用，能明顯降低腫脹組織中前列腺素E2的含量，對(duì)組織胺、5-羥色胺等炎性介質(zhì)引起的組織腫脹有明顯的抑制作用［5］。地龍能降低血漿纖維蛋白原含量嘲，對(duì)術(shù)后神經(jīng)根粘連有一定預(yù)防作用。川牛膝即能祛瘀通利筋脈，又能引藥下行，直達(dá)病所。《本經(jīng)》:“大黃，主下瘀血，血閉，寒熱破徵痂積聚……”?！夺t(yī)碥》:“凡血行瘀蓄必用桃仁大黃破淤之劑，蓋瘀敗之血，勢(shì)無(wú)復(fù)返于經(jīng)之理，不去則留蓄為患，故不問(wèn)人之虛實(shí)強(qiáng)弱，必去無(wú)疑?！狈街屑佑蒙倭恐簏S即在此意。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:1700-1701.

［2］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:103.

［3］田大勝，申才良，董福龍等.小切口開窗法治療腰椎問(wèn)盤突出癥分析.臨床骨科雜志，2007，9(2):147-148.

［4］王正，丁鍔.腰突散治療腰椎間盤突出癥168例療效觀察.中醫(yī)正骨，2003，15(11):35.

［5］高學(xué)敏，許古民，李鐘文.中藥學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1459.