張?zhí)m林 王 劍 韋麗萍 黃志英 方愛東

廣東省東莞市寮步醫(yī)院泌尿外科，廣東 東莞 523400

國內自1992年以來開展傳統(tǒng)三孔腹腔鏡行精索內靜脈高位結扎術[1]，取得較好的療效。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，更小的創(chuàng)傷甚至是無創(chuàng)傷、無瘢痕手術成為新的追求目標。目前經臍入路內鏡手術已成為新的研究熱點[2]。我科2011年1月～2012月2月采用浙江桐廬康日隆醫(yī)療器械公司研發(fā)生產的穿刺通道器及單孔腹腔鏡手術專用器械行精索內靜脈高位結扎術24例，取得滿意療效，現(xiàn)將護理經驗總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2012年2月我科采用單孔腹腔鏡行精索內靜脈高位結扎術共24例，年齡最大35歲，最小18歲，平均（23.4±1.6）歲，其中單純左側15例，雙側9例，術前均行彩超檢查確診，排除繼發(fā)因素，其中Ⅱ度10例，Ⅲ度14例，伴有不同程度的陰囊墜脹痛，同時行精液常規(guī)檢查，其中精液常規(guī)檢查弱精癥22例，不育癥19例。

1.2 手術器械

采用浙江桐廬康日隆醫(yī)療器械公司研發(fā)生產的單孔三通道穿刺套管、可彎曲調節(jié)分離鉗、電鉤、Hem-o-Lok鉗及彎剪刀、持針鉗等，STORZ公司生產的全套腹腔鏡攝像系統(tǒng)。術前一日常規(guī)檢查單孔腹腔鏡系統(tǒng)設備，并進行調試，確保儀器運行良好，提高手術安全性。

1.3 手術方法

取20°頭低腳高位，左側手術時，右側傾斜20°臥位，術者站在患者右側。右側手術時，左側傾斜20°臥位，術者站在患者左側。先用兩把布巾鉗提起臍兩側皮膚，向兩側拉開，使臍孔成一直線，用尖刀在臍下橫形切開皮膚約2.5 cm，切開皮下后沿腹白線縱形切開，不損傷腹直肌，逐層切開腹壁，包括臍正中襞，進入腹腔，直視下插入單孔三通道穿刺器，規(guī)格25 mm×40 mm，該穿刺通道器形如車輪鋼圈，上下兩環(huán)外圈直徑4 cm，中間內芯直徑2.5 cm，該穿刺通道器帶有外鞘充氣裝置及三個呈倒品字形排列的穿刺通道，上部兩通道直徑0.6 cm，下部一通道直徑1.2 cm，內環(huán)經切口置入腹腔內，外環(huán)留在皮膚外，分別用穿刺針帶入穿刺軟管，將內環(huán)口與外環(huán)口拉緊固定于皮膚處，氣腹管一端接穿刺通道器的進氣口，并連接一、三通管便于放氣。充氣壓力10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），自下通道置入觀察鏡，使用單孔腹腔鏡專用器械包括可彎曲調節(jié)分離鉗、電鉤、Hem-o-Lok鉗、持針鉗及彎剪刀等。在患側臍側韌帶外側腹股溝內環(huán)上方1.5 cm處找到精索血管，在內環(huán)上方精索血管外側T形切開側腹膜，顯露精索血管并游離，根據(jù)外形、顏色及搏動情況辨別出睪丸動脈，在游離血管過程中，因操作中刺激血管，可引起精索內動脈痙攣，短期內難以見到其搏動，可暫停操作數(shù)分鐘，重新觀察后大多能觀察到動脈搏動。游離出精索內靜脈，大多為1～2支，于結扎鎖結扎2次，并剪斷，檢查無活動性出血，以彎持針器與可吸收線縫合切開的側腹膜，如為雙側病變，改變體位更換術者位置同法行右側手術，吸盡腹腔內積血，不留置腹腔引流管，結束手術。

1.4 手術配合

1.4.1 術前準備

1.4.1.1 術前心理護理 精索靜脈曲張具有一定的隱私性，且是慢性疾病，?？梢鸩煌潭鹊慕箲]、抑郁等負性情緒。本組病例多為不育患者，受傳統(tǒng)觀念的影響，背負著沉重的精神負擔，更易產生負疚、自卑、猜疑、急于求成等不良情緒，有研究表明術前這些負性情緒明顯加重[3]，嚴重影響治療效果及康復進程。術前有針對性進行心理疏導，可緩解、消除負性情緒，增強患者治療信心，使其主動配合手術。

1.4.1.2 皮膚清潔 重點做好臍部皮膚的清潔，術前晚用肥皂水清潔腹部及臍孔，必要時用松節(jié)油清潔臍孔污垢，后用碘伏消毒。注意擦拭臍孔時動作要輕柔，減少對臍孔的摩擦，以免臍孔皮膚損傷。

1.4.2 術中配合

①巡回護士認真核對患者姓名、年齡、床號、科室等相關信息。迅速建立靜脈通道，配合全麻。為減少術前導尿導致患者不適，宜選擇在全身麻醉后行導尿術。巡回護士要熟知腹腔鏡的性能及使用方法，準確連接腹腔鏡各系統(tǒng)，并調節(jié)好所需數(shù)值，根據(jù)熒屏顯示及時調整監(jiān)視器，始終保持腹腔鏡視野清晰；為防止術中視野模糊現(xiàn)象，在術前應先調整好焦距白平衡后，再用滅菌蒸餾水預熱鏡頭后放入腹腔。注意調節(jié)攝像系統(tǒng)清晰度，如攝像頭被血污染或室溫較低引起鏡頭起霧而模糊不清時，用40℃鹽水浸泡鏡頭，然后用無菌紗布擦凈。監(jiān)測生命體征變化，根據(jù)需要調節(jié)氣腹壓力，注意保暖。②器械護士要熟知器械名稱、用途，熟悉手術程序，準確迅速地傳遞器械；更換器械時要仔細檢查器械是否完整，以免小零件遺漏在腹腔。手術前后認真清點器械物品，杜絕差錯。

2 結果

24例手術均獲成功，其中單純左側15例，雙側9例，手術時間（52±12）min，術中無中轉改開放手術，無腸管損傷，無睪丸動脈誤扎。術后無穿刺傷口出血和感染，無陰囊血腫，無腹壁穿刺處疝形成。住院時間2～5 d，平均3.5 d，隨訪3個月臨床癥狀基本消失，復查彩超提示擴張的精索靜脈管腔回縮，血管無反流，術后6個月復查精液常規(guī)，精子密度計數(shù)及精子成活率均較術前提高。術后12個月，2例自然妊娠。

3 討論

3.1 氣腹是腹腔鏡手術成功的關鍵

建立氣腹通常有3種方法，即直接穿刺法、閉合法和開放法[4]，閉合法因其安全、氣密性好而被臨床廣泛應用，是無腹部手術史患者的首選。有腹部手術史者，有學者[5]強調采用開放法，但也有首選閉合法者。術者可根據(jù)既往腹部手術類型選擇建立氣腹方法。CO2氣腹對機體的影響近年來引起眾多學者的重視[6]。研究表明[7]，CO2氣腹對心肺功能的不良影響與腹內壓呈正相關，隨腹腔壓力降低而減少，8 mm Hg以下的腹腔壓力，CO2氣腹對心肺功能的影響甚微。日前報道氣腹壓力多為 12～14 mm Hg，亦有 15～17 mm Hg者，筆者認為CO2氣腹壓力以10～12 mm Hg為宜，即能提供較好的手術視野，又可減少高碳酸血癥、氣體栓塞等氣腹并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 器械擁擠

在單孔腹腔鏡中，由于只使用一個通道，器械擁擠和碰撞更為顯著。為減少碰撞現(xiàn)象，國外多采用可彎曲的器械和腔鏡[8-10]。操作中盡量壓低腹腔鏡鏡頭，使其位于另兩個器械的下方平面，而操作鉗及剪刀盡量在同一平面進行操作，同時采用高清晰腔鏡加單孔腹腔鏡手術專用器械，能夠有效減少腔鏡和操作器械的相互干擾。

3.3 加強術前心理護理

本組24例均為不育癥患者，其中16例接受過保守治療，收效甚微；1例曾接受腹腔鏡精索靜脈高位結扎后復發(fā)，心理負擔較重，對手術缺乏信心，容易產生沮喪、焦慮心理，嚴重影響治療效果、術后恢復及生活質量。有報道稱[11]，98%以上的患者在術前都希望手術室護士探望并指導，獲得心理上的滿足，解除焦慮。認真做好術前訪視，細致講解腹腔鏡手術的優(yōu)缺點、麻醉方式、手術過程，耐心解答患者及家屬的提問，有針對性地進行術前心理疏導，消除患者緊張、恐懼心理，使其主動配合手術。有研究[3]表明心理干預能改善精索靜脈曲張患者的心理狀況，使焦慮、抑郁等負性情緒得到改善。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術創(chuàng)傷更小、復發(fā)率低、美容效果更好、康復時間更短的優(yōu)點，可同時解決雙側精索靜脈曲張，術后可明顯改善患者精液質量。而充分的術前準備、流暢的術中配合是確保手術成功的關鍵。

[1]那彥群，郭應祿.腹腔鏡手術在泌尿外科的應用（附2例報告）[J].中華泌尿外科雜志，1992，13（4）：302-303.

[2]鄭民華，張卓.腹腔鏡經臍單孔腹腔鏡和NOTES應用現(xiàn)狀與評價[J].中國實用外科雜志，2009，29（1）：33-34.

[3]方碧蕊，梁潔平，張小梅.術前心理干預對精索靜脈曲張患者心理狀況的影響[J].現(xiàn)代臨床護理，2009，8（4）：59-61.

[4]朱江帆.普通外科內鏡手術學[M].濟南：山東科學技術出版社，2001：87-88.

[5]朱安東，陳德興.腹腔鏡再次膽道手術的處理[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（1）：44-45.

[6]賴俊諭，姚健.低壓輔助懸吊式腹腔鏡膽囊切除術在肥胖患者中的應用[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（7）：493-495.

[7]Uen YH，Chen Y，Kou CY，et al.Randomized trail of low-pressure carbon dioxide-elicited pneumoperitoneum versus abdominal wall lifting for laparoscopic cholecystectomy[J].J Chin Med Assoc，2007，70（8）：324-330.

[8]Desai MM，Rao PP，Aron M，et al.Scarless single port transumbilical nephrectomy and pyeloplasty：first clinical report[J].BJU Int，2008，101（1）：83-88.

[9]Kaouk JH，Haber GP，Goel RK，et al.Single-port laparoscopic surgery in urology：initial experience[J].J Urol，2008，71（1）：3-6.

[10]王獻章，馬利，苗瑞蓉.靜脈腔內激光聯(lián)合高位結扎治療下肢淺靜脈曲張 63 例分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（1）：20-22.

[11]杜泓，朱海娟，谷秀紅.手術室護士在內科患者外科治療中的作用[J].華北國防醫(yī)藥，2007，19（2）：65-67.