張朝永

（河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000）

重癥急性膽管炎（ACST）是外科常見急腹癥，發(fā)病急、病情重，需急癥手術(shù)治療。尤其ACST常見老年人且有嚴(yán)重伴發(fā)病、多臟器功能障礙的患者，死亡率高［1］，術(shù)后并發(fā)癥多、病程長(zhǎng)、肝功能恢復(fù)緩慢。近年來，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療98例重癥急性膽管炎術(shù)后患者，療效較佳?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取唐山市中醫(yī)院2000年7月至2010年6月入院就診的98例ACST患者，其中男性52例，女性46例；年齡68～95歲，平均75.8歲；膽總管結(jié)石71例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石11例，膽總管下端腫瘤梗阻16例；既往膽道手術(shù)病史32例，并有內(nèi)科疾病45例（心腦血管疾病28例，糖尿病32例，腎功能不全11例，肺感染5例）；熱毒熾盛型78例，氣陰兩虛20例。參照《黃家駟外科學(xué)》中ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。癥狀和體征符合1983年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)提出的重癥急性膽管炎（ACST）診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在膽道梗阻，出現(xiàn)休克或有以下兩項(xiàng)者：（1）精神癥狀；（2）脈搏＞120 次/min；（3） 白細(xì)胞＞20.0×109/L；（4） 體溫＞39.0 ℃或＜36.0 ℃；（5）膽汁為膿性伴有膽道壓力明顯增高；（6）血培養(yǎng)陽性或內(nèi)毒素升高。

1.2 治療方法 患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)治療，包括抗生素、護(hù)肝、止血?jiǎng)?、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥等。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上自術(shù)后24 h后經(jīng)胃管注入自擬涼血解毒、疏肝利膽、益氣養(yǎng)陰法中藥湯劑（茵陳 30 g，黃芪 30 g，柴胡 15 g，沙參 15 g，麥冬 15 g，人參 10 g，白頭翁 10 g，敗醬草 30 g，黃芩 15 g，生大黃 15 g，郁金 15 g）。 每次150 mL，每12 h 1次，恢復(fù)肛門排氣、拔除胃管后，改口服上述中藥湯劑。術(shù)后第1、3、5、8日分別檢測(cè)患者的肝功能、血常規(guī)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 以體溫恢復(fù)正常，癥狀、體征消失，休克糾正為判斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效：用藥后24 h內(nèi)癥狀、體征明顯緩解，神清合作，血壓正?；蛎黠@回升，體溫下降不再上升，腹部體征減輕，黃疸不繼續(xù)加深。有效：治療后24～48 h內(nèi)全身癥狀緩解，體溫減輕，血壓趨升或達(dá)正常，黃疸不再加深或減退。無效：24～48 h病情無改善或加重者。

2 結(jié) 果

術(shù)后并發(fā)切口感染6例，切口裂開1例，并發(fā)膽漏1例，因并發(fā)多器官功能衰竭死亡2例。98例患者96例痊愈 （治愈率97.9%），2 例死亡（死亡率 2.04%）。

3 討 論

ACST是膽道外科常見的危重急癥之一，病死率高，需要在最短的時(shí)間內(nèi)行有效的膽道減壓引流。傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥多，病死率高，ACST的病生理變化［3］，主要是膽道梗阻和感染，膽道高壓，大量細(xì)菌進(jìn)入血液，導(dǎo)致膿毒血癥、內(nèi)毒素血癥、高膽紅素血癥、中毒性肝炎、感染性休克及肝功能等多器官功能衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其對(duì)于老年或有嚴(yán)重伴發(fā)病、多臟器功能障礙的患者，死亡率高［4］（國(guó)內(nèi)報(bào)道為 3%～10.7%）。 老年人由于機(jī)體抵抗力低，特異性和非特異性細(xì)胞免疫功能下降，肝臟的苦否（Kupffer）細(xì)胞的同時(shí)能力進(jìn)一步降低，進(jìn)入門靜脈的內(nèi)毒素不能在肝臟解毒。膽管部分或完全梗阻，為化膿性細(xì)菌迅速繁殖創(chuàng)造了良好的條件，膽汁淤留和膿性產(chǎn)物聚集，使膽管內(nèi)壓力增高，大量細(xì)菌和內(nèi)毒素即可隨同膿性膽汁通過毛細(xì)血管、狄氏間隙和擴(kuò)張的肝竇進(jìn)入血循環(huán)，引起膽源性敗血癥或微循環(huán)灌注不良，若治療不及時(shí)，可進(jìn)一步發(fā)展為多系統(tǒng)臟器衰竭（NSOF）［5］。筆者認(rèn)為老年ACST體溫不應(yīng)作為診斷的必要條件，一旦出現(xiàn)體溫不升或高熱，脈搏快，呼吸加速，則表示血壓下降已是本病晚期，是高危癥的晚期信號(hào)。本組3例溫度低于36℃，5例為低熱，4例體溫正常，3例腹部無壓痛。

ACST歸屬中醫(yī)學(xué)“黃疸”、“膽脹”范疇，多因肝膽氣郁，膽失通降，郁而化熱，蘊(yùn)熱化毒入血，肝膽疏瀉失職，發(fā)為“黃疸”、“膽脹”。臨床辯證多屬于熱毒熾盛型：癥狀起病急驟，黃疽迅速加深，壯熱煩渴，嘔吐頻繁，尿少便結(jié)，院腹脹滿，疼痛拒按，煩躁不安，或神昏諳語，繼之嗜睡昏迷，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈洪大或弦數(shù)。筆者認(rèn)為重癥急性膽管炎術(shù)后病機(jī)為氣陰兩虛，熱毒入血，肝膽疏瀉失職。中藥以涼血解毒、疏肝利膽、益氣養(yǎng)陰法為治則，方中茵陳、黃芩、敗醬草、白頭翁清熱解毒、涼血退黃；生大黃涼血化瘀舒肝利膽行氣，柴胡、郁金疏肝解郁為血中之氣藥；生黃芪、人參大補(bǔ)真氣；沙參、麥冬、養(yǎng)陰生津，強(qiáng)心利尿，增強(qiáng)膽汁分泌?，F(xiàn)代研究證實(shí)：茵陳具有明顯的利膽作用，可增加膽汁分泌；大黃中所含大黃素、大黃酸能促進(jìn)膽管舒縮［6］，有利膽汁的引流；茵陳疏肝利膽中藥具有提高超氧化物岐化酶活性，消除過氧化脂質(zhì)，減少肝細(xì)胞損傷的功能［7］，對(duì)肝臟起到保護(hù)們用，加快肝功能恢復(fù)；大黃等通下中藥能排除胃腸積滯，加速腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的排泄，減少其在腸道內(nèi)的存留時(shí)間，并能增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌和內(nèi)毒素的吞噬功能，減少了內(nèi)毒素的吸收［8］，對(duì)于腸道多種致病菌有直接抑制作用；大黃、柴胡等具有降低膽道壓力，保護(hù)腸粘膜功能，防止腸道內(nèi)細(xì)菌移位，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，活血化瘀，提高機(jī)體免疫力及類似強(qiáng)的松龍樣抗炎等作用［9］，減少內(nèi)毒素吸收和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，能有效保護(hù)重要器官功能；大黃、厚樸等通下中藥能排除胃腸積滯，加速腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的排泄，減少其在腸道內(nèi)的存留時(shí)間，并能增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞對(duì)細(xì)菌和內(nèi)毒素的吞噬功能，減少了體內(nèi)毒素的吸收，從而加強(qiáng)抗生素的治療效果。諸藥合用，具有強(qiáng)大的疏肝利膽、清熱解毒、理氣止痛之功效。黃芪、丹參藥能擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，降低血黏度，活血通脈，消栓抗凝，具有改善微循環(huán)的作用。這種有機(jī)的中西醫(yī)結(jié)合方法，體現(xiàn)了強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到陰陽平衡，天人合一的和諧理念［10］。中藥在急腹癥中的應(yīng)用，經(jīng)過臨床證實(shí)顯示了獨(dú)特的治療效果。體現(xiàn)中醫(yī)中藥的獨(dú)特作用，處理好扶正與驅(qū)邪的關(guān)系，視正邪的盛衰，病情的輕重，急則治標(biāo)，緩則治本，迅速改善全身狀況。涼血解毒、疏肝利膽、益氣養(yǎng)陰法在ACST術(shù)后恢復(fù)方面有其的獨(dú)特療效。

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