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        老年重癥急性膽管炎98例的術后中西醫(yī)結合治療

        2012-01-25 10:40:59張朝永
        中國中醫(yī)急癥 2012年8期
        關鍵詞:利膽膽管炎內毒素

        張朝永

        (河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院,河北 唐山 063000)

        重癥急性膽管炎(ACST)是外科常見急腹癥,發(fā)病急、病情重,需急癥手術治療。尤其ACST常見老年人且有嚴重伴發(fā)病、多臟器功能障礙的患者,死亡率高[1],術后并發(fā)癥多、病程長、肝功能恢復緩慢。近年來,筆者采用中西醫(yī)結合治療98例重癥急性膽管炎術后患者,療效較佳。現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取唐山市中醫(yī)院2000年7月至2010年6月入院就診的98例ACST患者,其中男性52例,女性46例;年齡68~95歲,平均75.8歲;膽總管結石71例,肝內外膽管結石11例,膽總管下端腫瘤梗阻16例;既往膽道手術病史32例,并有內科疾病45例(心腦血管疾病28例,糖尿病32例,腎功能不全11例,肺感染5例);熱毒熾盛型78例,氣陰兩虛20例。參照《黃家駟外科學》中ACST診斷標準[2]。癥狀和體征符合1983年中華醫(yī)學會外科分會提出的重癥急性膽管炎(ACST)診斷標準,存在膽道梗阻,出現(xiàn)休克或有以下兩項者:(1)精神癥狀;(2)脈搏>120 次/min;(3) 白細胞>20.0×109/L;(4) 體溫>39.0 ℃或<36.0 ℃;(5)膽汁為膿性伴有膽道壓力明顯增高;(6)血培養(yǎng)陽性或內毒素升高。

        1.2 治療方法 患者術后均進行常規(guī)治療,包括抗生素、護肝、止血劑、營養(yǎng)支持及對癥等。在常規(guī)治療基礎上自術后24 h后經(jīng)胃管注入自擬涼血解毒、疏肝利膽、益氣養(yǎng)陰法中藥湯劑(茵陳 30 g,黃芪 30 g,柴胡 15 g,沙參 15 g,麥冬 15 g,人參 10 g,白頭翁 10 g,敗醬草 30 g,黃芩 15 g,生大黃 15 g,郁金 15 g)。 每次150 mL,每12 h 1次,恢復肛門排氣、拔除胃管后,改口服上述中藥湯劑。術后第1、3、5、8日分別檢測患者的肝功能、血常規(guī)。

        1.3 療效標準 以體溫恢復正常,癥狀、體征消失,休克糾正為判斷標準。顯效:用藥后24 h內癥狀、體征明顯緩解,神清合作,血壓正?;蛎黠@回升,體溫下降不再上升,腹部體征減輕,黃疸不繼續(xù)加深。有效:治療后24~48 h內全身癥狀緩解,體溫減輕,血壓趨升或達正常,黃疸不再加深或減退。無效:24~48 h病情無改善或加重者。

        2 結 果

        術后并發(fā)切口感染6例,切口裂開1例,并發(fā)膽漏1例,因并發(fā)多器官功能衰竭死亡2例。98例患者96例痊愈 (治愈率97.9%),2 例死亡(死亡率 2.04%)。

        3 討 論

        ACST是膽道外科常見的危重急癥之一,病死率高,需要在最短的時間內行有效的膽道減壓引流。傳統(tǒng)手術并發(fā)癥多,病死率高,ACST的病生理變化[3],主要是膽道梗阻和感染,膽道高壓,大量細菌進入血液,導致膿毒血癥、內毒素血癥、高膽紅素血癥、中毒性肝炎、感染性休克及肝功能等多器官功能衰竭等一系列嚴重并發(fā)癥。尤其對于老年或有嚴重伴發(fā)病、多臟器功能障礙的患者,死亡率高[4](國內報道為 3%~10.7%)。 老年人由于機體抵抗力低,特異性和非特異性細胞免疫功能下降,肝臟的苦否(Kupffer)細胞的同時能力進一步降低,進入門靜脈的內毒素不能在肝臟解毒。膽管部分或完全梗阻,為化膿性細菌迅速繁殖創(chuàng)造了良好的條件,膽汁淤留和膿性產(chǎn)物聚集,使膽管內壓力增高,大量細菌和內毒素即可隨同膿性膽汁通過毛細血管、狄氏間隙和擴張的肝竇進入血循環(huán),引起膽源性敗血癥或微循環(huán)灌注不良,若治療不及時,可進一步發(fā)展為多系統(tǒng)臟器衰竭(NSOF)[5]。筆者認為老年ACST體溫不應作為診斷的必要條件,一旦出現(xiàn)體溫不升或高熱,脈搏快,呼吸加速,則表示血壓下降已是本病晚期,是高危癥的晚期信號。本組3例溫度低于36℃,5例為低熱,4例體溫正常,3例腹部無壓痛。

        ACST歸屬中醫(yī)學“黃疸”、“膽脹”范疇,多因肝膽氣郁,膽失通降,郁而化熱,蘊熱化毒入血,肝膽疏瀉失職,發(fā)為“黃疸”、“膽脹”。臨床辯證多屬于熱毒熾盛型:癥狀起病急驟,黃疽迅速加深,壯熱煩渴,嘔吐頻繁,尿少便結,院腹脹滿,疼痛拒按,煩躁不安,或神昏諳語,繼之嗜睡昏迷,舌質紅絳,苔黃燥,脈洪大或弦數(shù)。筆者認為重癥急性膽管炎術后病機為氣陰兩虛,熱毒入血,肝膽疏瀉失職。中藥以涼血解毒、疏肝利膽、益氣養(yǎng)陰法為治則,方中茵陳、黃芩、敗醬草、白頭翁清熱解毒、涼血退黃;生大黃涼血化瘀舒肝利膽行氣,柴胡、郁金疏肝解郁為血中之氣藥;生黃芪、人參大補真氣;沙參、麥冬、養(yǎng)陰生津,強心利尿,增強膽汁分泌?,F(xiàn)代研究證實:茵陳具有明顯的利膽作用,可增加膽汁分泌;大黃中所含大黃素、大黃酸能促進膽管舒縮[6],有利膽汁的引流;茵陳疏肝利膽中藥具有提高超氧化物岐化酶活性,消除過氧化脂質,減少肝細胞損傷的功能[7],對肝臟起到保護們用,加快肝功能恢復;大黃等通下中藥能排除胃腸積滯,加速腸道內細菌和毒素的排泄,減少其在腸道內的存留時間,并能增強單核-巨噬細胞對細菌和內毒素的吞噬功能,減少了內毒素的吸收[8],對于腸道多種致病菌有直接抑制作用;大黃、柴胡等具有降低膽道壓力,保護腸粘膜功能,防止腸道內細菌移位,減少炎癥介質的產(chǎn)生與釋放,活血化瘀,提高機體免疫力及類似強的松龍樣抗炎等作用[9],減少內毒素吸收和炎癥介質的產(chǎn)生與釋放,能有效保護重要器官功能;大黃、厚樸等通下中藥能排除胃腸積滯,加速腸道內細菌和毒素的排泄,減少其在腸道內的存留時間,并能增強單核-巨噬細胞對細菌和內毒素的吞噬功能,減少了體內毒素的吸收,從而加強抗生素的治療效果。諸藥合用,具有強大的疏肝利膽、清熱解毒、理氣止痛之功效。黃芪、丹參藥能擴張血管,抑制血小板聚集,降低血黏度,活血通脈,消栓抗凝,具有改善微循環(huán)的作用。這種有機的中西醫(yī)結合方法,體現(xiàn)了強強聯(lián)合、優(yōu)勢互補,達到陰陽平衡,天人合一的和諧理念[10]。中藥在急腹癥中的應用,經(jīng)過臨床證實顯示了獨特的治療效果。體現(xiàn)中醫(yī)中藥的獨特作用,處理好扶正與驅邪的關系,視正邪的盛衰,病情的輕重,急則治標,緩則治本,迅速改善全身狀況。涼血解毒、疏肝利膽、益氣養(yǎng)陰法在ACST術后恢復方面有其的獨特療效。

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