肖欽運
(山東省成武縣中醫(yī)院,山東 成武 274200)
急性闌尾炎是外科常見病,是最常見的急腹癥。隨著外科技術、麻醉、抗生素的應用及護理等方面的進步,絕大多數(shù)患者能夠早期就醫(yī)、早期確診、早期手術,收到了良好的治療效果[1]。但對于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段,患者不接受手術治療或客觀條件不允許,或伴存其他嚴重器質性疾病有手術禁忌證者,可采用非手術療法進行治療[1]。筆者采用中西醫(yī)結合的方法,以補液、應用抗生素及中藥治療相結合,取得顯著療效。茲將相關經(jīng)驗介紹如下,與同道共磋。
抗生素的選擇主要是依據(jù)急性闌尾炎的病理特點和致病菌的性質來決定。急性闌尾炎時闌尾管腔阻塞,細菌繁殖,分泌內毒素和外毒素,造成闌尾缺血,最終造成梗阻和壞疽,其致病菌多為腸道內的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌[1]。因此治療急性闌尾炎應選用抗革蘭陰性桿菌及抗厭氧菌的藥物,并聯(lián)合用藥,且應有足夠的療程。具體用法:頭孢噻肟鈉每日6 g,分2次應用,共2周;阿米卡星每日400~600 mg,分 2次應用,1周后改為左氧氟沙星每日 400 mg,分2次應用,共1周;替硝唑每日800 mg,分2次應用,共2周。阿米卡星因其有腎毒性、耳毒性,故應用1周即停藥。抗生素療程為2周,過短不足以殺滅致病菌,若療程過長,除藥物本身副作用外,細菌還易產(chǎn)生耐藥性,甚至會引起菌群失調引發(fā)二重感染。
急性闌尾炎屬中醫(yī)學“腸癰”范疇,《金匱要略》對腸癰的辨證、鑒別及治療作了較為詳細的闡述,《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》曰“腸癰之為病,其身甲錯,腹皮急,按之濡,如腫狀,腹無積聚,身無熱,脈數(shù),此為腸內癰膿,薏苡附子敗醬散主之”;“腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調,時時發(fā)熱,自汗出,復惡寒。其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血……大黃牡丹湯主之”,并告誡“脈洪數(shù)者,膿已成,不可下也”。仲師對腸癰病程較長膿已成者用薏苡附子敗醬散排膿消腫、通陽散結、清熱解毒,對腸癰初期膿未成者“可下之”,用大黃牡丹湯瀉熱通腑、活血祛瘀、消腫排膿。腸癰顧名思義因其腸內發(fā)生癰腫而得名,腑氣以通為用,以降為順,通則不痛,故腸癰初起下法當為正治。然闌尾起于盲腸根部,附于盲腸結內側壁,遠端游離,形如蚯蚓,雖屬于大腸,但并無出口與外界相通,即使瀉下,其內糟粕也不能排出體外,且腸癰初起多有惡心嘔吐、不欲飲食、腹脹或輕度腹瀉等消化道癥狀,下后上述消化道癥狀加重,造成患者服藥困難并加重脫水及電解質紊亂,于病情不利,并非陽明腑實之腸梗阻下后大便得通,其危立除。因此,我們應法古不拘古,尊師不泥師,除認真學習深刻領會先師辨證精髓之外,還應隨著時代的發(fā)展,在前人的基礎上有所創(chuàng)新。筆者方用大黃牡丹湯,經(jīng)過用量的變化和藥物加減,易下法為清熱解毒、活血祛瘀、消腫排膿為主。藥用:大黃 9 g(原方4兩),牡丹皮 9 g(原方 1兩),桃仁 9 g,冬瓜仁30 g,敗醬草30 g,連翹9 g,赤芍9 g。方中減大黃量,去芒硝,改變其瀉下的作用,只取大黃清熱瀉火、解毒及活血祛瘀的作用;增加牡丹皮的用量并加入赤芍,加強清熱、活血的作用;加入敗醬草、連翹增強清熱解毒的作用。惡心嘔吐嚴重者加陳皮9 g,砂仁6 g行氣和胃;腹痛嚴重者加金鈴子散、芍藥甘草湯行氣活血,緩急止痛;熱毒盛者加金銀花20 g,蒲公英20 g清熱解毒;闌尾化膿未潰或成闌尾周圍膿腫者,除加金銀花、蒲公英增強清熱解毒作用外,再加薏苡仁30 g,天花粉15 g,皂角刺9 g,穿山甲3 g(沖服)以消腫排膿。鞏固方為:大黃6 g,牡丹皮6 g,桃仁 6 g,冬瓜仁 15 g,敗醬草 15 g,薏苡仁 15 g,茯苓 9 g,陳皮 6 g。
急性闌尾炎不能以腹痛消失作為治愈的標準,若過早停藥,遇食生冷、腹部受涼或奔波劇烈運動等原因,闌尾炎易再次發(fā)作。闌尾為管狀器官,彎曲細長,只有開口,遠端為盲端,闌尾管腔易于阻塞,造成細菌繁殖,這就決定了藥物治療急性闌尾炎要有足夠的療程,以期徹底殺滅闌尾管腔內的細菌,防止病情復發(fā)。筆者認為,抗生素應以2周為1療程,液體量由每日2000 mL左右,隨著進食量的增加可逐漸減少至1000 mL左右。中藥服上述基本方療程為2周,鞏固方療程為1~2周。
4.1 病情觀察 隨時觀察病情變化,經(jīng)中西醫(yī)結合非手術療法治療24~48 h,癥狀不見好轉反而加重者,應考慮手術治療。有彌漫性腹膜炎征象者立應接受手術治療。
4.2 休息調養(yǎng) 患病期間應注意休息,薛立齋說:“腸癰因七情飲食所致……故患是者坐臥轉側,切宜徐緩,時少飲薄粥……靜養(yǎng)調理,庶可保全其生”。要做到不急走、不顛簸、不跳躍。
4.3 飲食宜忌 急性闌尾炎初起多伴有惡心嘔吐、不欲飲食、腹脹等消化道癥狀,在第1~3日應禁食或少量流質飲食,第4~10日由流質逐步向半流質、普食過渡,飲食宜低蛋白、低脂肪、易消化,禁食生冷油膩食物,勿飲酒。
4.4 預防復發(fā) 急性闌尾炎愈后,應做到勿過度勞累、劇烈運動及飯后暴急奔走,勿進生冷及過于油膩食物,勿暴飲暴食,勿飲冰涼啤酒,勿淋雨涉水,睡覺宜注意腹部保暖,注意調節(jié)情志,勿大悲大怒大驚。
[1] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:467,472.