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        謝晶日教授辨治慢性膽病經(jīng)驗管窺

        2012-01-25 10:40:59李賀薇王海強
        中國中醫(yī)急癥 2012年8期
        關鍵詞:延胡索利膽理氣

        李賀薇 王海強

        (黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

        謝晶日教授系黑龍江省名中醫(yī)、博士生導師、黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合消化專業(yè)委員會主任委員,從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學、科研工作30余年,學驗俱豐、醫(yī)術精湛。謝師認為,慢性膽病治以疏肝利膽為本,健脾和胃為輔,并因人制宜,辨證論治,適當佐以其他治則治法,以達到治療目的。筆者有幸侍診于側(cè),聆聽教誨,受益非淺,現(xiàn)將謝師辨證治療慢性膽病經(jīng)驗整理于下,以饗同道。

        1 疏肝利膽為本

        慢性膽病包括慢性膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊切除術后,膽道炎癥及結(jié)石等等,屬中醫(yī)學“脅痛”、“膽脹”、“脘痞”等范疇,常有急性疼痛發(fā)作,治療需要重視?!鹅`樞·脹論》曰“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息”。其病位在膽,中醫(yī)認為膽是“中清之腑”,位于脅下而附于肝,與肝互為表里,輸膽液而不傳化水谷及糟粕。膽的機能是以通降下行為順,受飲食偏嗜,憂思暴怒,濕熱久盛等因素影響“中清不濁”、“通降下行”,邪氣待機而作即成為慢性之疾,臨床多虛實夾雜。《內(nèi)經(jīng)》云“六腑以通為用”,慢性膽病多因情志郁怒傷肝,或過食肥甘,化生濕熱,而致肝膽疏泄失司,氣病及血,久病入絡,郁于膽腑而致,謝師認為治以通降下行為順。通利之法可使腑氣通順,緩解疼痛。如肝郁氣結(jié)證,《內(nèi)經(jīng)·病能論》篇曰:“此人者數(shù)謀略不決,故膽虛氣上溢,而口為之苦”?!鹅`樞·五邪》篇說“邪在肝,則兩脅中痛”。肝脈布于兩脅,膽附于肝,其脈亦循于脅。謝師認為,治療慢性膽病應做到利膽勿忘疏肝,通利兼顧氣血陰陽,從而使利而不傷,補而不滯,剛?cè)岵⒂茫徑獠∏?,肝主疏泄,性喜條達。思慮不斷,情志不舒,肝失調(diào)達,膽失疏泄,使膽汁上逆而發(fā)為口苦,癥見脅肋脹痛,或左或右,或兩脅均痛,部位走竄不定,甚則引至胸背肩臂,發(fā)病輕重每與情志因素有關,或伴有胸悶不適,噯氣頻作,惡心。婦女可兼見乳房脹痛,舌質(zhì)紅或質(zhì)黯,苔白或白膩,脈弦或弦細。治以疏肝利膽,理氣解郁。使郁結(jié)的肝氣得疏,膽液通降下行,氣機調(diào)和。又如肝膽濕熱證,治以通導腑氣、疏通氣血、理氣開郁,清化濕熱,使腑氣通、氣血和,熱清濕化,達到氣機調(diào)和,使病證得以康復。臨床常選用柴胡、金錢草、白芍、枳殼、延胡索、佛手、丹參、陳皮、炒萊菔、紫蘇等。

        2 健脾和胃為輔

        《素問·至真要大論》的“風氣大來,木之勝也,土濕受邪,脾病生焉”,《素問·玉機真臟論》的“故風者,百病之長也……弗治,肝傳之于脾”,及《難經(jīng)·七十七難》與仲景所言之“見肝之病,知肝傳脾”等,所論皆為一輒。飲食不節(jié)、寒溫不適、精神因素等均可引起肝失疏泄,氣血郁積膽腑和濕熱郁積中焦,必影響膽的“中清”與“通降”,膽腑通降失司,膽汁結(jié)聚不通,氣機不暢,致肝氣郁結(jié),肝膽與脾胃同屬中焦,生理上“膽隨胃降,胃隨膽升”,肝膽氣逆最易犯胃惡脾,造成肝木乘脾,肝郁脾虛或膽胃不和。情志失調(diào),則致肝郁而生脅痛;郁久化熱;肝克脾土,脾失健運則生濕,脾氣虛弱,中氣不足則食少神倦,脾虛失運,則大便不實,血虛不榮,故面色萎黃或不華。肝氣橫逆中焦,痰火濕食互阻,脾胃運化失司,肝氣郁結(jié),膽氣不通則時痛,且反復發(fā)作,肝氣久郁化火,濕熱蘊積膽道而見膽脹諸證。筆者跟隨謝師出診,所治療的膽系疾病患者以胃部不適,飽脹,噯氣等求治者為多,用藥每兼以理氣和胃,一方面能改善癥狀,一方面能糾正瀉藥“苦寒礙胃”之弊,舌淡,脈濡細,為氣血俱虛之征。治宜疏肝利膽,健脾和胃,方用逍遙散合參苓白術散加減。酌加茵陳蒿、金錢草利膽化濕。在疏通肝膽的同時,佐以健脾和胃之品,若脘脹納呆或兼便稀、完谷不化、面黃少華、舌淡苔白,可加炒山藥,補骨脂。陽虛者加吳茱萸、炮姜溫運中陽;濕濁內(nèi)盛,苔白膩者加白蔻仁化濕降濁;右上腹痛甚者可加郁金、延胡索理氣止痛。常用藥物:白術、白芍、黨參、茯苓、雞內(nèi)金、延胡索等。

        3 佐以逐瘀之法

        慢性膽病多伴發(fā)結(jié)石,情志不暢,加之砂石阻滯,日久肝膽氣血運行受阻,瘀血停著,阻滯膽道,則發(fā)右脅刺痛。腑實熱積不散而成瘀,治宜化瘀利膽排石。謝師認為當“辨證治瘀”,即瘀有不同,當分證處之。因熱而瘀者,要清熱瀉火以逐瘀,酌加梔子、黃芩等清涼之品;因濕而瘀者,要利濕以逐瘀,酌加滑石、澤瀉,車前子等;因氣滯而瘀者,要理氣開結(jié)以逐瘀,酌加佛手、砂仁,木香等理氣之品。因血滯而瘀者,活血以逐瘀。氣血相關,氣滯則血瘀,不通則痛,慢性膽病的治療中,配用活血化瘀藥有助于氣滯的改善和膽系功能的恢復,故每方必配川芎、姜黃、郁金,赤芍。姜黃有活血行氣止痛之效,郁金有利膽和血止痛之功;川芎功能行氣和血、化瘀止痛。亦可加丹參等以協(xié)同增效。

        4 其 他

        此外,謝師認為,濕熱病邪,除之務盡;濕熱之邪,其性黏膩,纏綿難愈。若遇口苦黏膩,舌紅苔黃膩,尿黃熱不爽,必須在疏肝利膽、清熱化濕方藥中加茵陳蒿、虎杖、滑石,同時用蒼術、黃柏以清熱燥濕,對消退黃膩苔效果較好。可酌加生大黃,生首烏,以求大便通利,小便增多,使?jié)駸岵⌒坝邢滦怪畽C。臨床中當根據(jù)慢性膽病的寒熱錯雜、膽氣郁滯、或氣血不和、痰瘀阻絡,氣機升降失利,膽失通降,胃失溫煦等常見證,辨證論治,分別用平調(diào)寒熱、通降氣機、調(diào)和氣血、化瘀通絡、疏通脅絡、分化痰瘀、祛濕泄熱、宣暢氣機等法。

        5 病案舉例

        司某,女性,55歲,2011年3月11日初診。右脅疼痛時發(fā)時止10余年,脅上腹脹痛反復發(fā)作,久治不愈。發(fā)時右脅上腹脹痛、痛及肩背,胸脘痞悶,食欲減退,食少噯氣口苦,食后脘腹痞脹;舌紫暗,體略胖,苔黃膩,脈弦滑。辨證為肝膽氣郁,治以疏肝利膽、健脾和胃、理氣逐瘀,標本兼顧,既疏且通,使氣機通調(diào)。藥用:金錢草 35 g,柴胡 15 g,姜黃 15 g,白芷 15 g,威靈仙 15 g,川芎 20 g,赤芍 15 g,郁金 15 g,延胡索 15 g,佛手 15 g,砂仁 10 g,陳皮15 g,枳殼15 g,炒萊菔子15 g,牡丹皮 15 g。水煎早晚分服,每日1劑。方以柴胡為主,金錢草用以增強疏肝利膽、清熱解毒之功。加佛手、砂仁,陳皮,枳殼以理氣寬中;余藥以行肝氣,解濕熱,止疼痛,消食積。二診:上方煎服1周后復診,患者自訴痛解思食,胸脘痞悶除,脅背疼痛,及口苦癥狀明顯減輕,但時有腹脹之感,去延胡索加厚樸 15 g,守方服 20余劑,隨診半年未再復發(fā)。

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