王 輝

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

國醫(yī)大師郭子光教授從事中醫(yī)臨床工作近60年，筆者有幸侍師，深感其中醫(yī)理論功底深厚，臨證經(jīng)驗十分豐富，尤其對冠心病的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理認(rèn)識深刻，臨床療效確切，對許多臨床醫(yī)學(xué)治療棘手的難治性冠心病多能應(yīng)手而效。茲介紹郭子光教授治療冠心病的經(jīng)驗，以饗讀者。

1 病機(jī)探討

郭老認(rèn)為引起冠心病的原因，大多由于年老體衰，加之情志損傷，或勞逸失度，或飲食不節(jié)，或不良嗜好等使臟氣虧損，尤其心氣耗傷，而心主血脈，氣為血帥，心氣虧虛運(yùn)血無力，血行不暢，則心脈瘀滯，不通則痛，故心絞痛發(fā)作；心氣不足，心脈痹阻，心失所養(yǎng)，故氣短、心累、心悸、失眠。所以氣虛是冠心病心絞痛發(fā)生的基本病理改變，血瘀因氣虛而成，是繼發(fā)病理產(chǎn)物；氣虛為本，血瘀為標(biāo)。整個病程中心累、氣短、疼痛等癥狀常常存在，故氣虛血瘀是冠心病心絞痛的基本病機(jī)，并貫穿其全過程。但由于素稟強(qiáng)弱，體質(zhì)差異，故其氣虛有偏陰虛、陽虛，血瘀有夾痰、濕、氣、郁等不同。更因不同的患者有不同的兼夾癥等，故在基本的病機(jī)之上又有不同證型，當(dāng)分別論治，并總結(jié)出5個基本證型，即單純型（單純氣虛血瘀型）、胃心不和型、膽心不和型、肝心同病型、肺心同病型。

2 治病溯源

針對冠心病氣虛血瘀的基本病機(jī)，郭老總結(jié)出了治療冠心病比較成熟的芪葛基本方：黃芪30～50 g，制首烏20～30 g，丹參20～30 g，葛根 20～30 g，川芎 15～20 g。 方中黃芪為君，用大劑量益氣行血，制首烏養(yǎng)血，使生氣有源，丹參、川芎活血化瘀，與黃芪相伍行血活血；葛根辛甘和散，升散靈動，以解心脈陰血凝聚，達(dá)到活血化瘀目的。該方大補(bǔ)已虛之氣，使氣旺而血行；化瘀阻之血，使瘀去而脈通；通則不痛，血行通暢，心脈自然無恙。諸藥合用，共呈益氣補(bǔ)虛、活血化瘀之功。

若氣虛偏心陽不振者，則畏寒、面白少神、肢冷、舌淡苔白潤，脈沉細(xì)弱，用基本方加桂枝甘草湯溫通心陽，陽虛重者，再加制附片15～20 g；偏氣陰虛、虛陽浮亢者，則面紅、心煩、口苦口干，舌紅苔薄黃少津，脈多細(xì)數(shù)，基本方暫去黃芪加太子參、麥冬、苦參或黃連；若血瘀夾氣郁者，則胸緊縮感或堵塞感，噯氣略舒，苔無定象，多有瘀點(diǎn)，脈弦，加延胡索、香櫞、郁金；如大便干結(jié)，腑氣不通，每加重心脈瘀滯，加瓜蔞仁30 g；夾痰濕者，則胸憋悶，多形肥，舌淡胖苔白滑，加入薤白、全瓜蔞、法半夏；如睡眠不佳，更損氣陰，酌加合歡皮、酸棗仁；或心痛原本較甚，或安裝支架，或搭橋手術(shù)后阻塞又致心痛者，均為心絡(luò)瘀阻太甚，當(dāng)搜剔絡(luò)脈，酌加水蛭、血竭、三七粉之類。

若兼有胃、膽、肝、肺等臟器病變者，當(dāng)視其病變的主次，以心病變?yōu)橹鞯模灾涡臑橹骷嬷嗡K；若以上訴他臟病變?yōu)橹餍呐K病變?yōu)檩o的，則以治他臟為主，兼治心臟?？傄员孀R病機(jī)，隨證治之為要。

3 典型病例

患某，男性，65歲，四川閬中人，于2009年7月26日因“胸痛、心悸反復(fù)發(fā)作10余年，前后安支架4根，疼痛復(fù)發(fā)1年半，加重3個月”來診?；颊咴V2001年5月初某日下午在伏案工作時突發(fā)左胸及胸骨后壓榨樣悶痛，進(jìn)行性加重，伴心悸、心累，出冷汗，有瀕死感，且覺上腹脹痛不適，放射至左肩、左手臂，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后診斷為“急性前壁心肌梗死”，經(jīng)住院治療緩解。但出院后胸痛又反復(fù)發(fā)作，遂于2002年3月行冠脈造影，提示左冠狀動脈前降支多處狹窄達(dá)70%～80%，1月后行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）術(shù)，并置入支架1根。出院后的3年半間，病情輕微，日常生活影響小。但隨后的半年，胸悶、胸痛再次頻發(fā)，遂于2005年再次入院，診斷為“冠心病，冠脈支架置入術(shù)后再狹窄，陳舊性廣泛前壁心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛”，再經(jīng)PTCA術(shù)置入支架3根，同時服用西藥、中成藥等，病情基本控制。但2008年又出現(xiàn)胸痛、心累，冠脈造影提示“左冠狀動脈重度狹窄，支架內(nèi)完全閉塞”，擬行搭橋手術(shù)，進(jìn)一步診斷后認(rèn)為“前降支已無冠狀動脈移植位點(diǎn)，無法行外科手術(shù)”。2009年6月患者病情逐漸加重，動則心累氣短，以至無法行動，只得長期臥床休養(yǎng)。2009年患者來郭老處就診。

時見：患者形體清瘦，面色晄白，口唇紫黯，精神疲乏。自覺心累心慌，短氣不續(xù)。上樓困難，動則汗出，每日需吸氧4～6次。胸前區(qū)悶痛頻發(fā)，含服硝酸甘油可暫時緩解。其四肢不溫，食欲尚可，大便正常。舌質(zhì)灰黯，苔白潤，根部略黃，脈細(xì)澀。郭老辨證后認(rèn)為其心氣大虛，瘀血入絡(luò)，兼有痰濕。遂處方芪葛基本方加減：北黃芪 50 g，丹參 30 g，葛根 30 g，制首烏 30 g，川芎 15 g，薤白 20 g，法半夏 15 g，全瓜蔞 15 g，紅花 10 g，血竭 5 g，延胡索20 g，當(dāng)歸尾 15 g，降香 10 g，炙甘草 6 g，黃連 6 g。10 劑。 另加服復(fù)方丹參滴丸囑其胸悶心痛時立即含服10粒。患者復(fù)診時訴服藥后諸癥有所減輕，尤其胸痛明顯緩解，舌根部黃苔已去。繼續(xù)以前方去黃連、血竭，加桃仁、水蛭。藥用北黃芪50 g，丹參20 g，葛根 30 g，制首烏 30 g，川芎 15 g，薤白 20 g，法半夏 15 g，全瓜蔞 15 g，水蛭 5 g，紅花 10 g，當(dāng)歸尾 15 g，延胡索 20 g，桃仁 10 g，炙甘草6 g，炒稻芽30 g。10劑。服至2009年9月6日，患者病情明顯改善，不再臥床，外出已不用拐杖，吸氧基本停止。已不覺心累、氣短。胸痛由頻發(fā)變成偶發(fā)，一般10 d左右發(fā)作1次，多因勞累誘發(fā)。仍以前方，加黃芪至60 g，水蛭至7 g，繼續(xù)服用。后一直以芪葛基本方為基礎(chǔ)加減治療3年，共服藥270劑，至2012年1月11日，患者情況良好，無心慌心累等癥狀，面色紅潤，神采飛揚(yáng)，精神面貌與初診時已判若兩人，可從事家務(wù)及一般輕體力勞動，生活質(zhì)量大大提高。

在這個病例中，郭老始終抓住患者氣虛血瘀這一核心病機(jī)，采取益氣通脈，化痰逐瘀的治療思路，用大劑量黃芪以益氣行血，制首烏、丹參、川芎等以養(yǎng)血、活血，葛根升陽發(fā)散，助心行血。另用瓜蔞、法半夏等以化痰散結(jié)，患者瘀滯太盛，再加水蛭等搜剔絡(luò)脈，諸藥合用，以益氣補(bǔ)虛、活血化瘀，終使瘀血去而新血生，如此重癥竟?jié)u獲愈，實中醫(yī)藥之功不可沒也。