董致郅 謝春榮 指導 彭玉山

（北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101400）

彭玉山主任中醫(yī)師為北京市中醫(yī)藥薪火傳承3+3工程學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，北京市懷柔區(qū)首屆名老中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會委員。彭師從事中醫(yī)臨床工作40余年，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，在中醫(yī)腦病診療方面學驗俱豐，尤其對眩暈的研究有獨到之處?，F(xiàn)將彭師治療眩暈的經(jīng)驗簡述如下。

1 病因病機

眩暈一癥，《黃帝內(nèi)經(jīng)》責之于肝，劉河間崇風火，朱丹溪力主痰，張景岳偏于虛［1］。彭師認為，眩暈病因病機較為復雜，外感六淫、內(nèi)傷七情、勞倦過度、久病失血等皆可致暈，其中心肝脾腎、氣血陰陽之虛為發(fā)病之本，風、火、痰（濕）、瘀之實為致病之標。其病位在腦，但病變關(guān)鍵在于肝、脾、腎諸臟的臟腑功能失調(diào)，其中又以肝為核心。

2 辨證思路

彭師認為眩暈為本虛標實之證，實為風、火、痰（濕）、瘀，尤以痰濕為甚；虛多見五臟陰陽氣血不足，以肝、脾、腎為主。經(jīng)長期臨床觀察，彭師認為眩暈患者有中年男子多傷脾、婦女多肝郁、老年人多腎虛等特點，診療時應詳參病因病機，以臟腑、三因、四時、八綱等來綜合分析以探求病源。針對發(fā)病急者多偏實的特點，多采用息風、潛陽、清火、化痰等治其標；發(fā)病緩者多偏虛，多采用滋腎、養(yǎng)肝、益氣、補血等治其本。尤重治肝、治痰（濕）兩法的應用，經(jīng)云“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝為將軍之官，獨主風木，生之于水又生火，體陰而用陽，如水火不濟或陰陽不調(diào)則內(nèi)風旋動，上冒清宮，故常用疏肝、清肝、鎮(zhèn)肝等法治肝為主；又“無痰不做?！保食Ｓ杌?、燥痰、豁痰等法除痰之源。辨治時或損其有余，或補其不足，靈活辨證，做到標本兼顧，治病必求于本。

3 辨證處方

3.1 疏肝解郁，理氣暢中 肝主疏泄，性喜調(diào)達，惡抑郁。憂郁惱怒太過，肝失條達，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰耗傷，風陽易動，上擾清空，發(fā)為眩暈。癥見眩暈，情緒不寧，郁悶煩躁，胸部滿悶，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。治以疏肝解郁，理氣暢中，方選柴胡舒肝散加減。

3.2 清肝瀉火，化痰利濕 肝為風木之臟，體陰用陽，其性剛勁，主升主動。素體陽盛，性急多怒，肝陽偏旺，木旺生火，龍雷之火上升，風火相搏，火隨氣竄，痰因火動，上冒清宮，眩暈因作。癥見眩暈，急躁易怒，口苦而干，或伴頭脹痛，目赤，耳鳴，每因惱怒而上癥加劇。舌紅，苔黃，脈弦。治以清肝瀉火，化痰利濕，方選龍膽瀉肝湯加減。

3.3 鎮(zhèn)肝息風，滋陰潛陽 平素腎陰虧虛，水不涵木，或年老陰虧，陰不制陽，肝陽升發(fā)太過，血隨氣逆，沖擾于頭，則發(fā)眩暈。癥見頭目眩暈，頭痛而脹，急躁易怒，面色潮紅，少寐多夢。舌紅，苔黃，脈弦等。治以鎮(zhèn)肝熄風，滋陰潛陽，方選鎮(zhèn)肝息風湯加減。

3.4 斡旋中州，調(diào)氣和血 脾胃為后天之本，氣血生化之源。久病不愈，耗傷氣血，或稟賦不足，年老陽氣虛衰，致中州失于斡旋，不能生化氣血。氣虛則清陽不振，血虛則腦失所養(yǎng)，而發(fā)眩暈。癥見頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，氣短懶言，四肢倦怠，心悸怔忡，不思飲食，舌淡，苔薄白，脈細或虛大無力等。治以益氣養(yǎng)血，方選補中益氣湯加減。

3.5 燥濕祛痰，健脾和胃 脾居中焦，是人體氣機升降的樞紐，其氣主升，主運化水濕。飲食不節(jié)、肥甘厚味太過損傷脾胃，或木旺客土，勞倦傷脾，以致脾陽不振，健運失職，水濕內(nèi)停，積聚成痰。痰阻中焦，清陽不升，清空之竅失其所養(yǎng)而發(fā)眩暈。癥見頭暈，頭重如裹，胸悶，惡心，時吐痰涎，納少多寐，舌胖，苔濁膩或白厚膩，脈滑或弦滑。治以燥濕祛痰，健脾和胃，方選半夏白術(shù)天麻湯加減。

3.6 燮理陰陽，補腎填精 腦為精明之府，髓之海。精氣旺則腦純靈，精氣衰則腦雜鈍。髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，而發(fā)眩暈。癥見頭暈而空，精神萎靡，失眠多夢，健忘耳鳴，腰膝酸軟。舌紅，舌體瘦，苔少或光剝，脈弦細。治以補腎填精，方選六味地黃丸加減。但腎為水火之宅，腎精虧虛尚有偏陰或偏陽之別，臨證時須燮理陰陽，故偏腎陽虛者常于六味地黃湯中加肉桂、附子等溫陽藥，微微生火以鼓舞腎氣，陰中求陽。

4 用藥特點

4.1 臨證常用風藥 巔高之上，唯風可到，故彭師臨證常用1～2味白芷、防風、柴胡、薄荷、菊花等風藥。此類藥多辛香氣雄，味薄升散，故取其輕清上逸，一則助氣升陽，直達巔頂，使清陽之氣灌注于腦，以壯髓海；二則醒脾助腎，以助化源。

4.2 活血化瘀藥必不可少 蓋人之一身，不離乎氣血，頭為天象，清則靈，容不得半點雜和瘀［2］。久病入絡，瘀血內(nèi)停，交結(jié)腦府，阻滯髓絡，陰陽之氣不相續(xù)接，故眩暈纏綿難愈，遷延日久。因此，彭師常在上述治法中適當加牡丹皮、丹參、川芎、桃仁等活血藥，多有效驗。

4.3 適當應用重鎮(zhèn)藥 張山雷云“肝火上逆，肝風上揚，非鎮(zhèn)不可”。《西溪書屋夜話錄》云“風火熾盛，草木諸藥，不能平旋動之威。非用石藥之傈悍滑疾者，不足以勝之。故取重鎮(zhèn)之介石藥為法”。彭師常用石決明、生龍骨、生牡蠣、珍珠母等重鎮(zhèn)藥以潛藏浮陽。但應用此類藥時常配伍砂仁、木香少量醒脾藥以顧護胃氣，以防重鎮(zhèn)礙胃。

4.4 重視選用引經(jīng)藥 頭為天象，諸陽會焉，手足三陽經(jīng)皆循頭面，厥陰經(jīng)亦上會于巔頂。故彭師常選用川芎、白芷、細辛等引經(jīng)藥作為佐使，引諸藥上行頭目，直達病所，臨證多有良效。

4.5 始終貫穿保胃氣藥 鎮(zhèn)肝潛陽多為質(zhì)重降逆之品，性涼礙胃；清肝瀉火類多為瀉肝峻劑，寒涼太過可耗傷中陽。故彭師遣方用藥時非常重視顧護脾胃之氣，常用木香、白術(shù)、焦三仙、砂仁等以顧護后天之本，將保胃氣藥貫穿治療的始終，使氣血生化有源，升降有序。

5 典型醫(yī)案

患者于某，女性，57歲。2011年7月12日初診。1個月來頭暈持續(xù)存在，昏沉不清，重時如坐舟車，視物動搖，乏力倦怠、四肢酸楚，嗜臥懶言，不能正常工作，納谷不馨，大便不爽。測血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），查患者神志清，面色萎黃，唇甲蒼白，氣短懶言，舌淡胖，苔白，脈細無力。頭顱CT未見明顯異常。經(jīng)顱多普勒示腦動脈硬化血流頻譜改變。氣血不足，腦失所養(yǎng)則頭暈目眩；血虛則面色萎黃，唇甲蒼白；脾失健運則納減體倦；脾土虛弱，濕淫于內(nèi)，脾主四肢，濕流關(guān)節(jié)則四肢酸楚；脾虛傳化失司，又濕性趨下故大便黏滯不爽。舌淡胖為脾虛之證，苔白，脈細無力均為氣血虧虛之證。診斷：眩暈。辨證：氣血虧虛挾濕。治以補益氣血，燥濕健脾，補中益氣湯加減：炙黃芪30 g，炒白術(shù) 15 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，當歸 10 g，清半夏 9 g，陳皮 15 g，砂仁 6 g（后下），木香 10 g，焦三仙各 15 g，炙甘草 10 g，升麻 6 g。日1劑，共7劑，水煎服。7月20日二診。眩暈大減，精神好轉(zhuǎn)，納食增加，但乏力多寐，晨起口干苦。舌色淡，舌質(zhì)干，苔白，脈沉細。上方去木香、砂仁，加麥冬15 g，生地黃15 g，5劑。7月26日三診。諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，仍稍有倦怠，但不影響日常工作。繼服5劑，并囑飲食調(diào)養(yǎng)。

按語：該患者為氣血虧虛挾濕之證，治以補益氣血，燥濕健脾。方中重用生黃芪，甘溫補中，升補脾氣為君；黨參甘平助黃芪補氣，配當歸補血；炒白術(shù)、茯苓守中有通，運化水濕；清半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，以上諸藥共為臣藥，使脾陽運而濕痰去。陳皮芳香醒脾，調(diào)理氣機；砂仁、木香、焦三仙健脾消食，斡旋中州；炙甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥，共為佐藥。升麻取其輕清上逸，助氣升陽，直達巔頂，使清陽之氣灌注于腦，為使藥。二診時口干苦，慮溫燥藥傷及津液，故去木香、砂仁，加麥冬、生地黃以滋陰增液。諸藥共伍，守中有通，補而不滯，標本兼顧，收效甚捷。

［1］ 王永炎，張伯禮.中醫(yī)腦病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：170-171.

［2］ 顏乾麟.顏德馨中醫(yī)心腦病診治精粹［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：185-186.