趙勁草 舒 鵬

（1.江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是常見的惡性腫瘤，高發(fā)區(qū)有北美、西歐、澳洲，而亞非、部分拉美國家為低發(fā)區(qū)。但近年來，隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，我國大腸癌的發(fā)病率明顯升高［1］。以往認(rèn)為，中國大腸癌發(fā)病年齡一般較歐美國家提前12~18年，但近年的統(tǒng)計(jì)資料表明，大腸癌發(fā)病年齡有老化趨向。20世紀(jì)80年代平均發(fā)病年齡為56.83歲，而20世紀(jì)90年代為59.66歲，而近年上海、天津、廣州各地報(bào)告的中位發(fā)病年齡均超過了60歲［2］。

長期的臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥在改善大腸癌患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間以及輔助放化療的增效與減毒方面顯示了明顯優(yōu)勢。但是，中醫(yī)藥治療大腸癌還存在諸多需要探討的問題，需要進(jìn)行臨床實(shí)踐，如對大腸癌病因病機(jī)的深入認(rèn)識，證候要素的動態(tài)臨床觀察等。其中，大腸癌的證候要素與辨證治療密切相關(guān)，對其深入探討對指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。

1 中醫(yī)對大腸癌的認(rèn)識

1.1 歷代中醫(yī)對大腸癌的研究 大腸癌屬于中醫(yī)學(xué)“鎖肛痔”、“腸風(fēng)”、“臟毒”、“癥瘕”、“積聚”、“腸澼”、“下痢”等范疇［3］。我國歷代醫(yī)家對此均有比較詳細(xì)地研究，茲將具有代表性的論述及治療分類列于此。（1）病因病機(jī)。《素問·風(fēng)論》曰“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”?！吨T病源候論·癥瘕病諸候》曰“癥者，由寒溫失節(jié)，致腑臟之氣虛弱，而食飲不消，聚結(jié)在內(nèi)，染漸生長，塊叚盤牢不移動者，是癥也，言其形狀，可征驗(yàn)也”。《外科正宗》曰“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論胃病噎膈治法及反胃治法》云“夫人之腸中可生腸覃，腸覃即瘤贅也”。（2）臨床表現(xiàn)。《外科正宗》云“生平情性暴急，縱食膏粱，或兼補(bǔ)術(shù)，蘊(yùn)毒結(jié)于臟腑，火熱流注肛門，結(jié)而為腫。其患痛連小腹，肛門墜重，二便乖違，或?yàn)a或秘，肛門內(nèi)蝕，串爛經(jīng)絡(luò)，污水流通大孔，無奈飲食不餐，作渴不甚，犯此未有見其生者”。《外科大成》云“鎖肛痔，肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蟄，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)時(shí)留臭水，此無治法”。（3）治則治法?！端貑枴ちo(jì)大論》云“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”?！夺t(yī)宗必讀·積聚》云“初者病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘則任受補(bǔ)”。（4）治療方藥。如漢代《華佗神醫(yī)秘傳》之“華佗曼應(yīng)圓神方”，唐代《千金方》之“太一神明陷冰丸”，宋代《太平圣惠方》之“皂莢圓方”、《濟(jì)生方》之“香棱丸”，明代《醫(yī)方選要》之“三棱煎丸”、《壽世保元》之“消積保中丸”，清代《古今圖書集成醫(yī)部全錄》之“真人化鐵湯”、“積塊丸”，《醫(yī)門法律》之“導(dǎo)氣丸”等。清·張振鋆認(rèn)為“堅(jiān)頑之積聚，多在腸胃以外，募原之間，非藥力所能猝及”，提出 “薄貼以攻其外，針法以攻其內(nèi)，艾灸以消散固結(jié)”，以助中藥之“不逮”，似開創(chuàng)了針?biāo)幘C合治療的先河。清·張璐應(yīng)用抵當(dāng)丸、抵當(dāng)湯、下瘀血湯等以蟲類藥為主的方藥治療積聚，至今仍為眾多醫(yī)家延用。

1.2 大腸癌中醫(yī)診斷研究現(xiàn)狀 辨證分型長期以來一直是中醫(yī)大腸癌診斷研究的熱點(diǎn)，而證素研究是近年才興起的領(lǐng)域。因?yàn)橹嗅t(yī)診斷本身具有的復(fù)雜性，至今未有全國公認(rèn)的大腸癌證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

筆者搜索CNKI期刊全文數(shù)據(jù)庫，年限定為1994至2012年，以“腸癌”and“中醫(yī)藥”作為關(guān)鍵詞，結(jié)果得到相關(guān)文獻(xiàn)126篇，其中明確提及辨證分型或證素的有40篇，進(jìn)一步刪選，剔除文獻(xiàn)綜述，保留關(guān)于臨床研究、總結(jié)專家經(jīng)驗(yàn)或相關(guān)論著，并明確提出辨證分型的有18篇，明確提及證素的有4篇。現(xiàn)將具有代表性的觀點(diǎn)列述如下。

張青等［4］提出了與大腸癌密切相關(guān)的證素有脾（氣）虛、腎（陽）虛、陰虛、血虛、氣滯、實(shí)熱、濕阻、濕熱、瘀血、癌毒等10條。崔同建等［5］提出了與結(jié)直腸癌密切相關(guān)的6個(gè)病位證素，即脾、胃、大腸、肺、肝、腎，并研究了其與外周血p53、nm23的關(guān)系。趙桂俠等［6］檢索1997至2007年間大腸癌辨證分型的相關(guān)文獻(xiàn)，得到9種主要證型，即脾虛、脾腎陽虛、脾虛夾雜、濕熱下注、肝腎陰虛、氣虛血虧、氣滯血瘀、瘀毒內(nèi)結(jié)、濕熱蘊(yùn)毒。吳繼萍等［7］通過對最近10多年病例的回顧性分析，將術(shù)后結(jié)直腸癌證型歸納為脾虛濕毒、脾腎兩虛、氣血兩虛、肝腎陰虛、濕熱瘀毒5型。何立麗［8］總結(jié)孫桂芝教授診治大腸癌經(jīng)驗(yàn)，將辨證分型歸納為濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛蘊(yùn)濕、脾腎陽虛、肝腎陰虛、正虛邪實(shí)5型。

筆者根據(jù)朱文鋒《證素辨證學(xué)》［9］對證素的定義，對上述文章進(jìn)行分析，得到與大腸癌相關(guān)的證素18個(gè)，其中病位證素6個(gè)，即脾、胃、大腸、肝、腎、肺；病性證素 12個(gè)，即寒、濕、熱、毒、氣虛、氣陷、氣滯、液虧、血瘀、血虛、陰虛、陽虛。

2 證素的概念及研究現(xiàn)狀

2.1 概念 朱文鋒［9］認(rèn)為，“證素”是通過對“證候”的辨識而確定的病位和病性，是構(gòu)成“證名”的基本要素也是辨證的核心和關(guān)鍵。證素辨證新體系揭示了多種傳統(tǒng)辨證方法的普遍規(guī)律，解決了各種辨證方法錯雜重復(fù)、不易掌握的缺陷，比六經(jīng)、八綱等辨證方法更為全面，適用面更廣，將具有更強(qiáng)的生命力，可提高辨證的準(zhǔn)確性、一致性和可重復(fù)性，能明顯提高中醫(yī)診療水平，對科研和教學(xué)亦有直接指導(dǎo)意義。

2.2 古今研究狀況 《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于病位、病性的辨別，已提到很多，如《素問·至真要大論》將各種證候分別歸屬于心、肝、脾、肺、腎、上、下，風(fēng)、寒、濕、火、熱，而為 “病機(jī)十九條”。歷代醫(yī)家著作中也有相關(guān)論述，如清·程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中指出風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、喜、怒、憂、思、悲、恐、驚、陽虛、陰虛、傷食這 19個(gè)字是辨別外感、內(nèi)傷諸證的關(guān)鍵。國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［10］列出了基本虛證、基本實(shí)證及病位證素總計(jì)77項(xiàng)。

朱文鋒［9］總結(jié)歸納了古今提出的約120項(xiàng)證素概念，通過逐項(xiàng)分析篩選，初步提取出規(guī)范的通用證素53項(xiàng)。病位證素20項(xiàng)：心神（腦）、心、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、精室、胸膈、少腹、表、半表半里、經(jīng)絡(luò)、肌膚、筋骨（關(guān)節(jié)）。病性證素33項(xiàng)：（外）風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火（熱）、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、（氣）閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、（氣）脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精（髓）虧、津（液）虧、陽浮、陽亢、動風(fēng)、動血、毒。

2.3 證素辨證在大腸癌中的應(yīng)用 谷建鐘等［11］系統(tǒng)檢索了1994至2006年的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，大腸癌中醫(yī)癥狀123個(gè)，癥狀出現(xiàn)頻數(shù)大于5次者有55種，出現(xiàn)頻率大于10%的癥狀有33種，其中腹痛、納呆、疲乏、腹瀉、腹?jié)M是發(fā)生頻率前5位的癥狀；大便膿血、大便秘結(jié)、乏力等典型癥狀具有重要的臨床意義；舌苔黃膩是出現(xiàn)頻率最高的舌象。侯風(fēng)剛等［12］研究311例大腸癌患者，認(rèn)為脾氣虛（脾胃虛弱）、肝氣郁滯、陰虛（火旺）可能是最重要的3種基本證型。

筆者對大腸癌辨證分型相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究，總結(jié)分析得到18種證素，結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)一步選擇7個(gè)證素，即病位證素為脾、大腸；病性證素為氣虛、氣滯、濕、熱、毒；并對其主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行了整理。

2.3.1 病位證素 “脾” 主要指脾的運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致水谷、津液失于運(yùn)化，出現(xiàn)氣血生化不足、聚濕生痰、清陽不升、不能統(tǒng)攝血液等一系列病理變化。常見臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、納呆、便溏、內(nèi)臟下垂、肌肉萎縮、慢性出血等。而氣下墜感、肛門墜脹、脫肛、眼瞼下垂、嗜睡、身體困重、口淡、口黏膩、口甜、厭油膩、排便無力、經(jīng)常水腫、面瞼浮腫等，一般認(rèn)為亦與脾病有關(guān)。脾發(fā)病，常與氣虛、氣陷、陽虛、血虛、寒、濕、熱等病性兼夾組合。

2.3.2 病位證素“大腸” 主要指大腸傳導(dǎo)功能失常及不能行使“燥化”作用而表現(xiàn)的證候。常見臨床表現(xiàn)有：便秘、泄瀉、便血、腹脹、腹痛、腸鳴矢氣、里急后重、黏液膿血便等。而嘔吐糞樣物、排便不爽、大便色黑如油、隱血強(qiáng)陽性、肛門灼熱、肛門疼痛等，一般認(rèn)為亦與大腸有關(guān)。大腸發(fā)病，常與濕、熱、津虧、陽虛、寒、蟲積等病性兼夾組合。

2.3.3 病性證素“氣虛” 主要指元?dú)馓澨摗⑴K腑功能活動減退所表現(xiàn)的證候。常見臨床表現(xiàn)有：氣短、倦怠乏力、自汗、神疲、懶言、面色淡白、舌淡、脈虛等。而容易感冒、久有低熱、嗜睡、久病氣喘、頭暈、心慌、怔仲、食少、腹脹、便溏、腹瀉、早泄、睡后露睛等，一般認(rèn)為亦與氣虛有關(guān)。病性氣虛，常與肺、脾、腎等病位證素及血虛、陰虛等病性證素兼夾組合。

2.3.4 病性證素“氣滯” 主要指因氣機(jī)阻滯、運(yùn)行不暢所表現(xiàn)的一類證候。與情志因素密切相關(guān)，常見臨床表現(xiàn)有：情志抑郁、胸脅脹痛、脘腹?jié)M悶、噯氣、喜嘆氣、矢氣多、腸鳴亢進(jìn)、氣行覺舒等，而里急后重、乳房脹痛、吞食梗塞、咽部異物感、腹痛欲瀉、排便不爽、大便溏結(jié)不調(diào)、經(jīng)期錯亂等，一般認(rèn)為亦與氣滯有關(guān)。病性氣滯，常與肝、脾等病位證素以及血瘀等病性證素兼夾組合。

2.3.5 病性證素“濕” 主要指外感濕邪或體內(nèi)水液運(yùn)化失常導(dǎo)致濕濁阻遏氣機(jī)與清陽而表現(xiàn)的證候。常見臨床表現(xiàn)有：肢體困重、痰多滑黏、形體肥胖、濕疹、水樣便、苔厚膩、舌胖嫩等。而頭重如裹、胸悶脘痞、口膩納呆、嘔惡便溏、小便淋漓、陰部瘙癢、關(guān)節(jié)不利、脈滑等，一般認(rèn)為亦與濕有關(guān)。病性濕，常與脾、大腸等病性證素及寒、熱、痰、氣虛、氣滯、陽虛等病性證素兼夾組合。2.3.6 病性證素“熱” 主要指火熱外邪侵襲或體內(nèi)陽過剩所表現(xiàn)的一系列證候。常見臨床表現(xiàn)有：壯熱口渴、煩躁發(fā)熱、舌紅、舌絳、苔黃、苔焦黑、脈洪等。而身熱汗多、口臭口苦、大便膿血、癰、癤、瘡、關(guān)節(jié)紅腫、面赤等一般認(rèn)為亦與熱有關(guān)。病性熱，常與心、肝、膽、大腸等病位證素及濕、風(fēng)、暑、毒、血瘀等病性證素兼夾組合。

2.3.7 病性證素“毒” 至今未有定論，國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為毒是諸多病邪進(jìn)一步的發(fā)展，邪盛生毒，可從外感，亦可內(nèi)生。毒病證候特點(diǎn)可概括為兇、頑、難、痼、雜。其臨床表現(xiàn)主要有：神昏壯熱、斑疹紫黑、吐衄、舌有芒刺、苔黑焦燥、肌膚紅腫潰爛等。而所有癌癥發(fā)病過程中，亦被認(rèn)為均有“癌毒”這一致病因素參與其中。除了“癌毒”，一般病性證素毒并不單獨(dú)致病，而常與風(fēng)、濕、熱、寒、血瘀等病性證素兼夾組合。

3 討 論

“證素辨證”是一個(gè)新的研究思路，是對中醫(yī)學(xué)辨證理論發(fā)展的推進(jìn)，除了在對古今醫(yī)家和醫(yī)籍中所涉及的病位、病性的總結(jié)，進(jìn)而比較和分析外，還需要針對“辨病”和“辨證”相結(jié)合的臨床治療原則，展開對具體疾病的證素研究，尤其對臨床常見病、多發(fā)病、疑難病的證素予以確定，固定所研究疾病的基本證素，奠定對這些疾病證型分類、方藥施治、微觀指標(biāo)研究的科學(xué)基礎(chǔ)。

目前，基于證素理論的病證結(jié)合臨床研究正在興起，肺癌、腎病、慢性阻塞性肺疾病等已有相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道，而大腸癌的相關(guān)報(bào)道還鮮見，有待于臨床工作者進(jìn)一步研究，進(jìn)而完善大腸癌的中醫(yī)診治規(guī)范，對患者進(jìn)行積極有效的治療。另一方面，中醫(yī)臨床單一證型罕見，病性證素往往兼雜，需要研究者充分重視這類問題，使研究成果能夠更好地服務(wù)于臨床。

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