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        大腸癌證素研究*

        2012-01-25 10:40:59趙勁草
        中國中醫(yī)急癥 2012年8期
        關(guān)鍵詞:病性證素病位

        趙勁草 舒 鵬

        (1.江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院,江蘇 常熟 215500;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

        大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌,是常見的惡性腫瘤,高發(fā)區(qū)有北美、西歐、澳洲,而亞非、部分拉美國家為低發(fā)區(qū)。但近年來,隨著生活水平的提高,飲食習(xí)慣的改變,我國大腸癌的發(fā)病率明顯升高[1]。以往認(rèn)為,中國大腸癌發(fā)病年齡一般較歐美國家提前12~18年,但近年的統(tǒng)計(jì)資料表明,大腸癌發(fā)病年齡有老化趨向。20世紀(jì)80年代平均發(fā)病年齡為56.83歲,而20世紀(jì)90年代為59.66歲,而近年上海、天津、廣州各地報(bào)告的中位發(fā)病年齡均超過了60歲[2]。

        長期的臨床實(shí)踐證明,中醫(yī)藥在改善大腸癌患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間以及輔助放化療的增效與減毒方面顯示了明顯優(yōu)勢。但是,中醫(yī)藥治療大腸癌還存在諸多需要探討的問題,需要進(jìn)行臨床實(shí)踐,如對大腸癌病因病機(jī)的深入認(rèn)識,證候要素的動態(tài)臨床觀察等。其中,大腸癌的證候要素與辨證治療密切相關(guān),對其深入探討對指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。

        1 中醫(yī)對大腸癌的認(rèn)識

        1.1 歷代中醫(yī)對大腸癌的研究 大腸癌屬于中醫(yī)學(xué)“鎖肛痔”、“腸風(fēng)”、“臟毒”、“癥瘕”、“積聚”、“腸澼”、“下痢”等范疇[3]。我國歷代醫(yī)家對此均有比較詳細(xì)地研究,茲將具有代表性的論述及治療分類列于此。(1)病因病機(jī)。《素問·風(fēng)論》曰“久風(fēng)入中,則為腸風(fēng)飧泄”?!吨T病源候論·癥瘕病諸候》曰“癥者,由寒溫失節(jié),致腑臟之氣虛弱,而食飲不消,聚結(jié)在內(nèi),染漸生長,塊叚盤牢不移動者,是癥也,言其形狀,可征驗(yàn)也”。《外科正宗》曰“夫臟毒者,醇酒厚味,勤勞辛苦,蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論胃病噎膈治法及反胃治法》云“夫人之腸中可生腸覃,腸覃即瘤贅也”。(2)臨床表現(xiàn)。《外科正宗》云“生平情性暴急,縱食膏粱,或兼補(bǔ)術(shù),蘊(yùn)毒結(jié)于臟腑,火熱流注肛門,結(jié)而為腫。其患痛連小腹,肛門墜重,二便乖違,或?yàn)a或秘,肛門內(nèi)蝕,串爛經(jīng)絡(luò),污水流通大孔,無奈飲食不餐,作渴不甚,犯此未有見其生者”。《外科大成》云“鎖肛痔,肛門內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊,形如海蟄,里急后重,便糞細(xì)而帶扁,時(shí)時(shí)留臭水,此無治法”。(3)治則治法?!端貑枴ちo(jì)大論》云“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死”?!夺t(yī)宗必讀·積聚》云“初者病邪初起,正氣尚強(qiáng),邪氣尚淺,則任受攻;中者受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補(bǔ);末者,病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘則任受補(bǔ)”。(4)治療方藥。如漢代《華佗神醫(yī)秘傳》之“華佗曼應(yīng)圓神方”,唐代《千金方》之“太一神明陷冰丸”,宋代《太平圣惠方》之“皂莢圓方”、《濟(jì)生方》之“香棱丸”,明代《醫(yī)方選要》之“三棱煎丸”、《壽世保元》之“消積保中丸”,清代《古今圖書集成醫(yī)部全錄》之“真人化鐵湯”、“積塊丸”,《醫(yī)門法律》之“導(dǎo)氣丸”等。清·張振鋆認(rèn)為“堅(jiān)頑之積聚,多在腸胃以外,募原之間,非藥力所能猝及”,提出 “薄貼以攻其外,針法以攻其內(nèi),艾灸以消散固結(jié)”,以助中藥之“不逮”,似開創(chuàng)了針?biāo)幘C合治療的先河。清·張璐應(yīng)用抵當(dāng)丸、抵當(dāng)湯、下瘀血湯等以蟲類藥為主的方藥治療積聚,至今仍為眾多醫(yī)家延用。

        1.2 大腸癌中醫(yī)診斷研究現(xiàn)狀 辨證分型長期以來一直是中醫(yī)大腸癌診斷研究的熱點(diǎn),而證素研究是近年才興起的領(lǐng)域。因?yàn)橹嗅t(yī)診斷本身具有的復(fù)雜性,至今未有全國公認(rèn)的大腸癌證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

        筆者搜索CNKI期刊全文數(shù)據(jù)庫,年限定為1994至2012年,以“腸癌”and“中醫(yī)藥”作為關(guān)鍵詞,結(jié)果得到相關(guān)文獻(xiàn)126篇,其中明確提及辨證分型或證素的有40篇,進(jìn)一步刪選,剔除文獻(xiàn)綜述,保留關(guān)于臨床研究、總結(jié)專家經(jīng)驗(yàn)或相關(guān)論著,并明確提出辨證分型的有18篇,明確提及證素的有4篇。現(xiàn)將具有代表性的觀點(diǎn)列述如下。

        張青等[4]提出了與大腸癌密切相關(guān)的證素有脾(氣)虛、腎(陽)虛、陰虛、血虛、氣滯、實(shí)熱、濕阻、濕熱、瘀血、癌毒等10條。崔同建等[5]提出了與結(jié)直腸癌密切相關(guān)的6個(gè)病位證素,即脾、胃、大腸、肺、肝、腎,并研究了其與外周血p53、nm23的關(guān)系。趙桂俠等[6]檢索1997至2007年間大腸癌辨證分型的相關(guān)文獻(xiàn),得到9種主要證型,即脾虛、脾腎陽虛、脾虛夾雜、濕熱下注、肝腎陰虛、氣虛血虧、氣滯血瘀、瘀毒內(nèi)結(jié)、濕熱蘊(yùn)毒。吳繼萍等[7]通過對最近10多年病例的回顧性分析,將術(shù)后結(jié)直腸癌證型歸納為脾虛濕毒、脾腎兩虛、氣血兩虛、肝腎陰虛、濕熱瘀毒5型。何立麗[8]總結(jié)孫桂芝教授診治大腸癌經(jīng)驗(yàn),將辨證分型歸納為濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛蘊(yùn)濕、脾腎陽虛、肝腎陰虛、正虛邪實(shí)5型。

        筆者根據(jù)朱文鋒《證素辨證學(xué)》[9]對證素的定義,對上述文章進(jìn)行分析,得到與大腸癌相關(guān)的證素18個(gè),其中病位證素6個(gè),即脾、胃、大腸、肝、腎、肺;病性證素 12個(gè),即寒、濕、熱、毒、氣虛、氣陷、氣滯、液虧、血瘀、血虛、陰虛、陽虛。

        2 證素的概念及研究現(xiàn)狀

        2.1 概念 朱文鋒[9]認(rèn)為,“證素”是通過對“證候”的辨識而確定的病位和病性,是構(gòu)成“證名”的基本要素也是辨證的核心和關(guān)鍵。證素辨證新體系揭示了多種傳統(tǒng)辨證方法的普遍規(guī)律,解決了各種辨證方法錯雜重復(fù)、不易掌握的缺陷,比六經(jīng)、八綱等辨證方法更為全面,適用面更廣,將具有更強(qiáng)的生命力,可提高辨證的準(zhǔn)確性、一致性和可重復(fù)性,能明顯提高中醫(yī)診療水平,對科研和教學(xué)亦有直接指導(dǎo)意義。

        2.2 古今研究狀況 《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于病位、病性的辨別,已提到很多,如《素問·至真要大論》將各種證候分別歸屬于心、肝、脾、肺、腎、上、下,風(fēng)、寒、濕、火、熱,而為 “病機(jī)十九條”。歷代醫(yī)家著作中也有相關(guān)論述,如清·程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中指出風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、喜、怒、憂、思、悲、恐、驚、陽虛、陰虛、傷食這 19個(gè)字是辨別外感、內(nèi)傷諸證的關(guān)鍵。國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[10]列出了基本虛證、基本實(shí)證及病位證素總計(jì)77項(xiàng)。

        朱文鋒[9]總結(jié)歸納了古今提出的約120項(xiàng)證素概念,通過逐項(xiàng)分析篩選,初步提取出規(guī)范的通用證素53項(xiàng)。病位證素20項(xiàng):心神(腦)、心、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、精室、胸膈、少腹、表、半表半里、經(jīng)絡(luò)、肌膚、筋骨(關(guān)節(jié))。病性證素33項(xiàng):(外)風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(熱)、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、(氣)閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、(氣)脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精(髓)虧、津(液)虧、陽浮、陽亢、動風(fēng)、動血、毒。

        2.3 證素辨證在大腸癌中的應(yīng)用 谷建鐘等[11]系統(tǒng)檢索了1994至2006年的相關(guān)文獻(xiàn),并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析,大腸癌中醫(yī)癥狀123個(gè),癥狀出現(xiàn)頻數(shù)大于5次者有55種,出現(xiàn)頻率大于10%的癥狀有33種,其中腹痛、納呆、疲乏、腹瀉、腹?jié)M是發(fā)生頻率前5位的癥狀;大便膿血、大便秘結(jié)、乏力等典型癥狀具有重要的臨床意義;舌苔黃膩是出現(xiàn)頻率最高的舌象。侯風(fēng)剛等[12]研究311例大腸癌患者,認(rèn)為脾氣虛(脾胃虛弱)、肝氣郁滯、陰虛(火旺)可能是最重要的3種基本證型。

        筆者對大腸癌辨證分型相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究,總結(jié)分析得到18種證素,結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道,進(jìn)一步選擇7個(gè)證素,即病位證素為脾、大腸;病性證素為氣虛、氣滯、濕、熱、毒;并對其主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行了整理。

        2.3.1 病位證素 “脾” 主要指脾的運(yùn)化功能失常,導(dǎo)致水谷、津液失于運(yùn)化,出現(xiàn)氣血生化不足、聚濕生痰、清陽不升、不能統(tǒng)攝血液等一系列病理變化。常見臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、納呆、便溏、內(nèi)臟下垂、肌肉萎縮、慢性出血等。而氣下墜感、肛門墜脹、脫肛、眼瞼下垂、嗜睡、身體困重、口淡、口黏膩、口甜、厭油膩、排便無力、經(jīng)常水腫、面瞼浮腫等,一般認(rèn)為亦與脾病有關(guān)。脾發(fā)病,常與氣虛、氣陷、陽虛、血虛、寒、濕、熱等病性兼夾組合。

        2.3.2 病位證素“大腸” 主要指大腸傳導(dǎo)功能失常及不能行使“燥化”作用而表現(xiàn)的證候。常見臨床表現(xiàn)有:便秘、泄瀉、便血、腹脹、腹痛、腸鳴矢氣、里急后重、黏液膿血便等。而嘔吐糞樣物、排便不爽、大便色黑如油、隱血強(qiáng)陽性、肛門灼熱、肛門疼痛等,一般認(rèn)為亦與大腸有關(guān)。大腸發(fā)病,常與濕、熱、津虧、陽虛、寒、蟲積等病性兼夾組合。

        2.3.3 病性證素“氣虛” 主要指元?dú)馓澨摗⑴K腑功能活動減退所表現(xiàn)的證候。常見臨床表現(xiàn)有:氣短、倦怠乏力、自汗、神疲、懶言、面色淡白、舌淡、脈虛等。而容易感冒、久有低熱、嗜睡、久病氣喘、頭暈、心慌、怔仲、食少、腹脹、便溏、腹瀉、早泄、睡后露睛等,一般認(rèn)為亦與氣虛有關(guān)。病性氣虛,常與肺、脾、腎等病位證素及血虛、陰虛等病性證素兼夾組合。

        2.3.4 病性證素“氣滯” 主要指因氣機(jī)阻滯、運(yùn)行不暢所表現(xiàn)的一類證候。與情志因素密切相關(guān),常見臨床表現(xiàn)有:情志抑郁、胸脅脹痛、脘腹?jié)M悶、噯氣、喜嘆氣、矢氣多、腸鳴亢進(jìn)、氣行覺舒等,而里急后重、乳房脹痛、吞食梗塞、咽部異物感、腹痛欲瀉、排便不爽、大便溏結(jié)不調(diào)、經(jīng)期錯亂等,一般認(rèn)為亦與氣滯有關(guān)。病性氣滯,常與肝、脾等病位證素以及血瘀等病性證素兼夾組合。

        2.3.5 病性證素“濕” 主要指外感濕邪或體內(nèi)水液運(yùn)化失常導(dǎo)致濕濁阻遏氣機(jī)與清陽而表現(xiàn)的證候。常見臨床表現(xiàn)有:肢體困重、痰多滑黏、形體肥胖、濕疹、水樣便、苔厚膩、舌胖嫩等。而頭重如裹、胸悶脘痞、口膩納呆、嘔惡便溏、小便淋漓、陰部瘙癢、關(guān)節(jié)不利、脈滑等,一般認(rèn)為亦與濕有關(guān)。病性濕,常與脾、大腸等病性證素及寒、熱、痰、氣虛、氣滯、陽虛等病性證素兼夾組合。2.3.6 病性證素“熱” 主要指火熱外邪侵襲或體內(nèi)陽過剩所表現(xiàn)的一系列證候。常見臨床表現(xiàn)有:壯熱口渴、煩躁發(fā)熱、舌紅、舌絳、苔黃、苔焦黑、脈洪等。而身熱汗多、口臭口苦、大便膿血、癰、癤、瘡、關(guān)節(jié)紅腫、面赤等一般認(rèn)為亦與熱有關(guān)。病性熱,常與心、肝、膽、大腸等病位證素及濕、風(fēng)、暑、毒、血瘀等病性證素兼夾組合。

        2.3.7 病性證素“毒” 至今未有定論,國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為毒是諸多病邪進(jìn)一步的發(fā)展,邪盛生毒,可從外感,亦可內(nèi)生。毒病證候特點(diǎn)可概括為兇、頑、難、痼、雜。其臨床表現(xiàn)主要有:神昏壯熱、斑疹紫黑、吐衄、舌有芒刺、苔黑焦燥、肌膚紅腫潰爛等。而所有癌癥發(fā)病過程中,亦被認(rèn)為均有“癌毒”這一致病因素參與其中。除了“癌毒”,一般病性證素毒并不單獨(dú)致病,而常與風(fēng)、濕、熱、寒、血瘀等病性證素兼夾組合。

        3 討 論

        “證素辨證”是一個(gè)新的研究思路,是對中醫(yī)學(xué)辨證理論發(fā)展的推進(jìn),除了在對古今醫(yī)家和醫(yī)籍中所涉及的病位、病性的總結(jié),進(jìn)而比較和分析外,還需要針對“辨病”和“辨證”相結(jié)合的臨床治療原則,展開對具體疾病的證素研究,尤其對臨床常見病、多發(fā)病、疑難病的證素予以確定,固定所研究疾病的基本證素,奠定對這些疾病證型分類、方藥施治、微觀指標(biāo)研究的科學(xué)基礎(chǔ)。

        目前,基于證素理論的病證結(jié)合臨床研究正在興起,肺癌、腎病、慢性阻塞性肺疾病等已有相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道,而大腸癌的相關(guān)報(bào)道還鮮見,有待于臨床工作者進(jìn)一步研究,進(jìn)而完善大腸癌的中醫(yī)診治規(guī)范,對患者進(jìn)行積極有效的治療。另一方面,中醫(yī)臨床單一證型罕見,病性證素往往兼雜,需要研究者充分重視這類問題,使研究成果能夠更好地服務(wù)于臨床。

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