趙勁草 舒 鵬

（1.江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

大腸癌包括結腸癌和直腸癌，是常見的惡性腫瘤，高發(fā)區(qū)有北美、西歐、澳洲，而亞非、部分拉美國家為低發(fā)區(qū)。但近年來，隨著生活水平的提高，飲食習慣的改變，我國大腸癌的發(fā)病率明顯升高［1］。以往認為，中國大腸癌發(fā)病年齡一般較歐美國家提前12~18年，但近年的統(tǒng)計資料表明，大腸癌發(fā)病年齡有老化趨向。20世紀80年代平均發(fā)病年齡為56.83歲，而20世紀90年代為59.66歲，而近年上海、天津、廣州各地報告的中位發(fā)病年齡均超過了60歲［2］。

長期的臨床實踐證明，中醫(yī)藥在改善大腸癌患者臨床癥狀、提高生活質量、延長生存時間以及輔助放化療的增效與減毒方面顯示了明顯優(yōu)勢。但是，中醫(yī)藥治療大腸癌還存在諸多需要探討的問題，需要進行臨床實踐，如對大腸癌病因病機的深入認識，證候要素的動態(tài)臨床觀察等。其中，大腸癌的證候要素與辨證治療密切相關，對其深入探討對指導臨床實踐具有重要意義。

1 中醫(yī)對大腸癌的認識

1.1 歷代中醫(yī)對大腸癌的研究 大腸癌屬于中醫(yī)學“鎖肛痔”、“腸風”、“臟毒”、“癥瘕”、“積聚”、“腸澼”、“下痢”等范疇［3］。我國歷代醫(yī)家對此均有比較詳細地研究，茲將具有代表性的論述及治療分類列于此。（1）病因病機。《素問·風論》曰“久風入中，則為腸風飧泄”?！吨T病源候論·癥瘕病諸候》曰“癥者，由寒溫失節(jié)，致腑臟之氣虛弱，而食飲不消，聚結在內，染漸生長，塊叚盤牢不移動者，是癥也，言其形狀，可征驗也”?！锻饪普凇吩弧胺蚺K毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結成腫塊”。《醫(yī)學衷中參西錄·論胃病噎膈治法及反胃治法》云“夫人之腸中可生腸覃，腸覃即瘤贅也”。（2）臨床表現(xiàn)?！锻饪普凇吩啤吧角樾员┘?，縱食膏粱，或兼補術，蘊毒結于臟腑，火熱流注肛門，結而為腫。其患痛連小腹，肛門墜重，二便乖違，或瀉或秘，肛門內蝕，串爛經(jīng)絡，污水流通大孔，無奈飲食不餐，作渴不甚，犯此未有見其生者”?！锻饪拼蟪伞吩啤版i肛痔，肛門內外如竹節(jié)鎖緊，形如海蟄，里急后重，便糞細而帶扁，時時留臭水，此無治法”。（3）治則治法?！端貑枴ちo大論》云“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”。《醫(yī)宗必讀·積聚》云“初者病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘則任受補”。（4）治療方藥。如漢代《華佗神醫(yī)秘傳》之“華佗曼應圓神方”，唐代《千金方》之“太一神明陷冰丸”，宋代《太平圣惠方》之“皂莢圓方”、《濟生方》之“香棱丸”，明代《醫(yī)方選要》之“三棱煎丸”、《壽世保元》之“消積保中丸”，清代《古今圖書集成醫(yī)部全錄》之“真人化鐵湯”、“積塊丸”，《醫(yī)門法律》之“導氣丸”等。清·張振鋆認為“堅頑之積聚，多在腸胃以外，募原之間，非藥力所能猝及”，提出 “薄貼以攻其外，針法以攻其內，艾灸以消散固結”，以助中藥之“不逮”，似開創(chuàng)了針藥綜合治療的先河。清·張璐應用抵當丸、抵當湯、下瘀血湯等以蟲類藥為主的方藥治療積聚，至今仍為眾多醫(yī)家延用。

1.2 大腸癌中醫(yī)診斷研究現(xiàn)狀 辨證分型長期以來一直是中醫(yī)大腸癌診斷研究的熱點，而證素研究是近年才興起的領域。因為中醫(yī)診斷本身具有的復雜性，至今未有全國公認的大腸癌證型診斷標準。

筆者搜索CNKI期刊全文數(shù)據(jù)庫，年限定為1994至2012年，以“腸癌”and“中醫(yī)藥”作為關鍵詞，結果得到相關文獻126篇，其中明確提及辨證分型或證素的有40篇，進一步刪選，剔除文獻綜述，保留關于臨床研究、總結專家經(jīng)驗或相關論著，并明確提出辨證分型的有18篇，明確提及證素的有4篇。現(xiàn)將具有代表性的觀點列述如下。

張青等［4］提出了與大腸癌密切相關的證素有脾（氣）虛、腎（陽）虛、陰虛、血虛、氣滯、實熱、濕阻、濕熱、瘀血、癌毒等10條。崔同建等［5］提出了與結直腸癌密切相關的6個病位證素，即脾、胃、大腸、肺、肝、腎，并研究了其與外周血p53、nm23的關系。趙桂俠等［6］檢索1997至2007年間大腸癌辨證分型的相關文獻，得到9種主要證型，即脾虛、脾腎陽虛、脾虛夾雜、濕熱下注、肝腎陰虛、氣虛血虧、氣滯血瘀、瘀毒內結、濕熱蘊毒。吳繼萍等［7］通過對最近10多年病例的回顧性分析，將術后結直腸癌證型歸納為脾虛濕毒、脾腎兩虛、氣血兩虛、肝腎陰虛、濕熱瘀毒5型。何立麗［8］總結孫桂芝教授診治大腸癌經(jīng)驗，將辨證分型歸納為濕熱蘊結、脾虛蘊濕、脾腎陽虛、肝腎陰虛、正虛邪實5型。

筆者根據(jù)朱文鋒《證素辨證學》［9］對證素的定義，對上述文章進行分析，得到與大腸癌相關的證素18個，其中病位證素6個，即脾、胃、大腸、肝、腎、肺；病性證素 12個，即寒、濕、熱、毒、氣虛、氣陷、氣滯、液虧、血瘀、血虛、陰虛、陽虛。

2 證素的概念及研究現(xiàn)狀

2.1 概念 朱文鋒［9］認為，“證素”是通過對“證候”的辨識而確定的病位和病性，是構成“證名”的基本要素也是辨證的核心和關鍵。證素辨證新體系揭示了多種傳統(tǒng)辨證方法的普遍規(guī)律，解決了各種辨證方法錯雜重復、不易掌握的缺陷，比六經(jīng)、八綱等辨證方法更為全面，適用面更廣，將具有更強的生命力，可提高辨證的準確性、一致性和可重復性，能明顯提高中醫(yī)診療水平，對科研和教學亦有直接指導意義。

2.2 古今研究狀況 《黃帝內經(jīng)》關于病位、病性的辨別，已提到很多，如《素問·至真要大論》將各種證候分別歸屬于心、肝、脾、肺、腎、上、下，風、寒、濕、火、熱，而為 “病機十九條”。歷代醫(yī)家著作中也有相關論述，如清·程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中指出風、寒、暑、濕、燥、火、喜、怒、憂、思、悲、恐、驚、陽虛、陰虛、傷食這 19個字是辨別外感、內傷諸證的關鍵。國家標準《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》［10］列出了基本虛證、基本實證及病位證素總計77項。

朱文鋒［9］總結歸納了古今提出的約120項證素概念，通過逐項分析篩選，初步提取出規(guī)范的通用證素53項。病位證素20項：心神（腦）、心、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、精室、胸膈、少腹、表、半表半里、經(jīng)絡、肌膚、筋骨（關節(jié)）。病性證素33項：（外）風、寒、暑、濕、燥、火（熱）、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、（氣）閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、（氣）脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精（髓）虧、津（液）虧、陽浮、陽亢、動風、動血、毒。

2.3 證素辨證在大腸癌中的應用 谷建鐘等［11］系統(tǒng)檢索了1994至2006年的相關文獻，并進行統(tǒng)計、分析，大腸癌中醫(yī)癥狀123個，癥狀出現(xiàn)頻數(shù)大于5次者有55種，出現(xiàn)頻率大于10%的癥狀有33種，其中腹痛、納呆、疲乏、腹瀉、腹?jié)M是發(fā)生頻率前5位的癥狀；大便膿血、大便秘結、乏力等典型癥狀具有重要的臨床意義；舌苔黃膩是出現(xiàn)頻率最高的舌象。侯風剛等［12］研究311例大腸癌患者，認為脾氣虛（脾胃虛弱）、肝氣郁滯、陰虛（火旺）可能是最重要的3種基本證型。

筆者對大腸癌辨證分型相關文獻進行研究，總結分析得到18種證素，結合專家經(jīng)驗及文獻報道，進一步選擇7個證素，即病位證素為脾、大腸；病性證素為氣虛、氣滯、濕、熱、毒；并對其主要臨床表現(xiàn)進行了整理。

2.3.1 病位證素 “脾” 主要指脾的運化功能失常，導致水谷、津液失于運化，出現(xiàn)氣血生化不足、聚濕生痰、清陽不升、不能統(tǒng)攝血液等一系列病理變化。常見臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、納呆、便溏、內臟下垂、肌肉萎縮、慢性出血等。而氣下墜感、肛門墜脹、脫肛、眼瞼下垂、嗜睡、身體困重、口淡、口黏膩、口甜、厭油膩、排便無力、經(jīng)常水腫、面瞼浮腫等，一般認為亦與脾病有關。脾發(fā)病，常與氣虛、氣陷、陽虛、血虛、寒、濕、熱等病性兼夾組合。

2.3.2 病位證素“大腸” 主要指大腸傳導功能失常及不能行使“燥化”作用而表現(xiàn)的證候。常見臨床表現(xiàn)有：便秘、泄瀉、便血、腹脹、腹痛、腸鳴矢氣、里急后重、黏液膿血便等。而嘔吐糞樣物、排便不爽、大便色黑如油、隱血強陽性、肛門灼熱、肛門疼痛等，一般認為亦與大腸有關。大腸發(fā)病，常與濕、熱、津虧、陽虛、寒、蟲積等病性兼夾組合。

2.3.3 病性證素“氣虛” 主要指元氣虧虛、臟腑功能活動減退所表現(xiàn)的證候。常見臨床表現(xiàn)有：氣短、倦怠乏力、自汗、神疲、懶言、面色淡白、舌淡、脈虛等。而容易感冒、久有低熱、嗜睡、久病氣喘、頭暈、心慌、怔仲、食少、腹脹、便溏、腹瀉、早泄、睡后露睛等，一般認為亦與氣虛有關。病性氣虛，常與肺、脾、腎等病位證素及血虛、陰虛等病性證素兼夾組合。

2.3.4 病性證素“氣滯” 主要指因氣機阻滯、運行不暢所表現(xiàn)的一類證候。與情志因素密切相關，常見臨床表現(xiàn)有：情志抑郁、胸脅脹痛、脘腹?jié)M悶、噯氣、喜嘆氣、矢氣多、腸鳴亢進、氣行覺舒等，而里急后重、乳房脹痛、吞食梗塞、咽部異物感、腹痛欲瀉、排便不爽、大便溏結不調、經(jīng)期錯亂等，一般認為亦與氣滯有關。病性氣滯，常與肝、脾等病位證素以及血瘀等病性證素兼夾組合。

2.3.5 病性證素“濕” 主要指外感濕邪或體內水液運化失常導致濕濁阻遏氣機與清陽而表現(xiàn)的證候。常見臨床表現(xiàn)有：肢體困重、痰多滑黏、形體肥胖、濕疹、水樣便、苔厚膩、舌胖嫩等。而頭重如裹、胸悶脘痞、口膩納呆、嘔惡便溏、小便淋漓、陰部瘙癢、關節(jié)不利、脈滑等，一般認為亦與濕有關。病性濕，常與脾、大腸等病性證素及寒、熱、痰、氣虛、氣滯、陽虛等病性證素兼夾組合。2.3.6 病性證素“熱” 主要指火熱外邪侵襲或體內陽過剩所表現(xiàn)的一系列證候。常見臨床表現(xiàn)有：壯熱口渴、煩躁發(fā)熱、舌紅、舌絳、苔黃、苔焦黑、脈洪等。而身熱汗多、口臭口苦、大便膿血、癰、癤、瘡、關節(jié)紅腫、面赤等一般認為亦與熱有關。病性熱，常與心、肝、膽、大腸等病位證素及濕、風、暑、毒、血瘀等病性證素兼夾組合。

2.3.7 病性證素“毒” 至今未有定論，國醫(yī)大師周仲瑛認為毒是諸多病邪進一步的發(fā)展，邪盛生毒，可從外感，亦可內生。毒病證候特點可概括為兇、頑、難、痼、雜。其臨床表現(xiàn)主要有：神昏壯熱、斑疹紫黑、吐衄、舌有芒刺、苔黑焦燥、肌膚紅腫潰爛等。而所有癌癥發(fā)病過程中，亦被認為均有“癌毒”這一致病因素參與其中。除了“癌毒”，一般病性證素毒并不單獨致病，而常與風、濕、熱、寒、血瘀等病性證素兼夾組合。

3 討 論

“證素辨證”是一個新的研究思路，是對中醫(yī)學辨證理論發(fā)展的推進，除了在對古今醫(yī)家和醫(yī)籍中所涉及的病位、病性的總結，進而比較和分析外，還需要針對“辨病”和“辨證”相結合的臨床治療原則，展開對具體疾病的證素研究，尤其對臨床常見病、多發(fā)病、疑難病的證素予以確定，固定所研究疾病的基本證素，奠定對這些疾病證型分類、方藥施治、微觀指標研究的科學基礎。

目前，基于證素理論的病證結合臨床研究正在興起，肺癌、腎病、慢性阻塞性肺疾病等已有相關的臨床研究文獻報道，而大腸癌的相關報道還鮮見，有待于臨床工作者進一步研究，進而完善大腸癌的中醫(yī)診治規(guī)范，對患者進行積極有效的治療。另一方面，中醫(yī)臨床單一證型罕見，病性證素往往兼雜，需要研究者充分重視這類問題，使研究成果能夠更好地服務于臨床。

［1］ 孫燕，石遠凱.臨床腫瘤內科手冊［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：491-492.

［2］ 萬德森.結直腸癌流行病學與預防［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2011，17（1）：3-6.

［3］ 中華中醫(yī)藥學會.腫瘤中醫(yī)診療指南［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：25-28.

［4］ 張青，郁仁存，王笑民.大腸癌病證規(guī)律及中醫(yī)證素診療規(guī)范化探討［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28（7）：518-520.

［5］ 崔同建，陳香蓮，焦軍全.晚期結直腸癌的中醫(yī)病位證素與外周血 p53、nm23 的關系探討［J］.福建中醫(yī)藥，2011，42（5）：1-3.

［6］ 趙桂俠，鄭堅，顧纓.大腸癌中醫(yī)證型的文獻分析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，11（6）：72-74.

［7］ 吳繼萍，馮妮，李曉林.中醫(yī)辨證論治結直腸癌術后的臨床研究［J］.光明中醫(yī)，2011，26（9）：1816-1818.

［8］ 何立麗.孫桂芝教授治療大腸癌經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，11（4）：97-99.

［9］ 朱文鋒.證素辨證學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：53.

［10］國家技術監(jiān)督局.中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術語證候部分［M］.北京：中國標準出版社，1997：1-9.

［11］谷建鐘，郭勇.大腸癌患者中醫(yī)癥狀的現(xiàn)代文獻研究［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2003，36（2）：1.

［12］侯風剛，岑怡，貫劍，等.腸癌患者中醫(yī)基本證候的臨床調查分析［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2009，23（5）：34-36.

［13］何永恒，成立祥，劉麗.大腸癌的中醫(yī)藥防治發(fā)展脈絡初探（一）［J］.中醫(yī)藥導報，2010，16（3）：1-3.

［14］何永恒，成立祥，劉麗.大腸癌的中醫(yī)藥防治發(fā)展脈絡初探（二）［J］.中醫(yī)藥導報，2010，16（6）：4-8.

［15］張志斌，王永炎.證候名稱及分類研究的回顧與假設的提出［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2003，36（2）：1.

［16］朱文鋒.創(chuàng)立以證素為核心的辨證新體系［J］.湖南中醫(yī)學院學報，2004，24（6）：38-39.

［17］歐陽錡.中醫(yī)病證癥三聯(lián)診療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：79-81.

［18］朱文鋒，李燦東，甘慧娟.病位證素的特征［J］.福建中醫(yī)藥，2005，36（4）：1-4.

［19］朱文鋒，黃碧群，陳新宇.病性證素辨別的意義與方法［J］.中醫(yī)藥學刊，2006，24（2）：204-205.

［20］屠德敬，趙海燕，谷建鐘，等.75例大腸癌患者化療前后中醫(yī)證候變化臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2009，27（8）：1678-1680.

［21］ 朱文鋒，張華敏.“證素”的基本特征［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2005，11（1）：17-18.

［22］路志正.讀《證素辨證學》有感［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2009，29（1）：1.

［23］呂翠田.對“證素辨證”體系的認識和思考［J］.中醫(yī)雜志，2005，46（9）：652-653.

［24］朱文鋒，甘慧娟.對古今有關證素概念的梳理［J］.湖南中醫(yī)藥導報，2004，10（11）：1-4.

［25］ 過偉峰，吳勉華，周仲瑛，等.論“病機證素”［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（5）：389-391.

［26］駱文斌，吳承玉.肺癌證素研究［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，2009，25（2）：95-98.