歐陽(yáng)貴珍 糜崇達(dá) 張 娟

貴州省六盤(pán)水市人民醫(yī)院，貴州 六盤(pán)水 553400

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集重癥肺炎6例，均予機(jī)械通氣治療。其中男性4例，女性2例。年齡29～75歲，平均年齡(54)歲，病程 (15～32)天。診斷均符合2007年ATS美國(guó) (IDSA)制定的新的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。6例患者臨床表現(xiàn)為:呼吸困難和紫紺加重，出現(xiàn)嗜睡、煩躁及意識(shí)障礙。呼吸淺快，頻率30次/分，SPO252% ～61%，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫，可聞及小濕羅音。血?dú)夥治鍪?PO247.1mmHg，PCO246.1mmHg。

1.2 治療方法 4例經(jīng)鼻氣管插管，2例氣管切開(kāi)，采用輔助/控制A/C模式或SIMV通氣治療，F(xiàn)iO235% ～45%，呼吸頻率10～20每分，吸呼比為1.0∶2.0。對(duì)自主呼吸強(qiáng)、有呼吸對(duì)抗者予安定10mg靜注。5例患者經(jīng)治療2～11天后病情穩(wěn)定改面罩通氣逐步撤機(jī)，1例死于腦出血。

2 結(jié)果

6例重癥肺炎患者治療均獲得成功，上機(jī)時(shí)間為18～260小時(shí)，平均上機(jī)時(shí)間為96小時(shí)，治療后血?dú)庵笜?biāo)為pH 7.37～7.45，PaCO235.5～50.2mm Hg，PaO286.2～94.33mm Hg。

3 護(hù)理

3.1 通氣護(hù)理

3.1.1 通氣參數(shù)

有創(chuàng)通氣期監(jiān)護(hù)的重要指標(biāo)除患者生命體征外還包括通氣參數(shù)，如氣道壓力、自主呼吸頻率、每分鐘通氣量 (VE)、吸氧濃度 (FiO2)及濕化器溫度。無(wú)創(chuàng)通氣期間主要監(jiān)護(hù)指標(biāo)為吸氣壓力。呼吸模式調(diào)整后，重點(diǎn)判斷通氣效果。初期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)通氣指標(biāo)變化，出現(xiàn)呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)，應(yīng)查找報(bào)警原因，使各參數(shù)協(xié)調(diào)一致，避免人機(jī)對(duì)抗。如患者生命體征平穩(wěn)、血氧飽和度指標(biāo)持續(xù)改善，則提示通氣效果良好。

3.1.2 血?dú)庵笜?biāo)，本組患者在氣管插管前，均行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，根據(jù)血?dú)夥治鲋笜?biāo)調(diào)整通氣參數(shù)，機(jī)械通氣30min后再行血?dú)夥治鰴z查。根據(jù)病情決定復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龅拇螖?shù)與時(shí)機(jī)。序貫無(wú)創(chuàng)通氣治療后，可酌情減少血?dú)夥治鲱l次，每2～3天1次或依病情需要調(diào)整。護(hù)士需要掌握采血時(shí)機(jī)，在患者翻身、吸痰、活動(dòng)等刺激后，不宜立即采血，以免影響其準(zhǔn)確性。通常應(yīng)使動(dòng)脈氣血指標(biāo)穩(wěn)定在 PaO2〉60mm Hg、PaCO2〈50mm Hg、血氧飽和度(SaO2)〉95% 的水平或呈持續(xù)改善趨勢(shì)。

4 人工氣道的管理

4.1 掌握指征按需吸痰 頻繁吸痰會(huì)增加對(duì)氣道的刺激和氣道感染的機(jī)會(huì)，延誤脫機(jī)時(shí)間。我們采用聽(tīng)診肺呼吸音1次 /30～60min，確定痰鳴音部位，結(jié)合體味引流原理，盡量采取合理體味，翻身叩背后再行吸痰。吸痰參考指征有:痰鳴音、氣道壓力增高、患者咳嗽等，其中聽(tīng)診肺呼吸音最為重要。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，鼓勵(lì)患者自主咯痰，對(duì)II型呼吸衰竭有嗜睡癥狀的患者，需定時(shí)喚醒，監(jiān)督咳嗽、咯痰，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰。

4.2 根據(jù)痰粘滯度濕化氣道 將痰液粘滯度分為三度:不沾吸痰管且易于吸出為I度;沾吸痰管但易于沖凈為II度;沾吸痰管且不易沖凈為III度。痰多且粘滯度高的患者往往感染較重，因此，適當(dāng)?shù)叵♂屘狄?，是確保吸痰效果的前提。III度黏痰，除呼吸機(jī)加濕加溫外，在吸氣時(shí)應(yīng)向氣道注水3～5ml，以患者可耐受為前提，接機(jī)送氣2～4次后吸痰，吸痰后再行注水1～2ml。改無(wú)創(chuàng)通氣后，鼓勵(lì)患者適量飲水或監(jiān)測(cè)靜脈液體入量，以保證氣道濕化。

4.3 有效控制呼吸道繼發(fā)感染 要點(diǎn)包括:(1)監(jiān)測(cè)痰細(xì)菌學(xué)變化，在應(yīng)用抗生素治療前、上呼吸機(jī)后留痰做細(xì)菌培養(yǎng)，1次/d，以幫助有針對(duì)性地選擇抗生素。(2)吸痰管長(zhǎng)度要超過(guò)氣管插管長(zhǎng)度10～15cm，使吸痰深達(dá)支氣管以下。(3)吸痰管1次1管，吸痰時(shí)雙手戴手套，吸痰前后均洗手或用消毒劑消毒雙手。(4)呼吸機(jī)管道更換，2～3次/d，清洗濕化罐，1次/d。(5)根據(jù)病情定時(shí)拍床頭X線胸片，監(jiān)測(cè)肺影像學(xué)改變，以判斷感染改善程度。

5 預(yù)防誤咽和反流

5.1 護(hù)理措施 患者脫機(jī)后，由于氣管插管的拔出，解除了氣囊對(duì)上下氣道的隔離作用，因此，患者極易因誤咽或反流導(dǎo)致氣道感染加重。本組1例有腦出血病史者，拔出氣管插管后，表現(xiàn)為吞咽功能障礙或減退。加之，留置胃管影響面罩的嚴(yán)密程度，拔出胃管影響患者進(jìn)食，增加護(hù)理難度。對(duì)此，應(yīng)采取以下護(hù)理措施:(1)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生定期檢測(cè)口腔pH值，根據(jù)pH值選擇口腔護(hù)理液。每次就餐前后鼓勵(lì)患者主動(dòng)漱口或行口腔護(hù)理。(2)指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食，確保面罩通氣效果。對(duì)因咀嚼或吞咽功能障礙至進(jìn)餐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，予以留置胃管者，面罩松緊要合適，胃管應(yīng)從面罩上方一孔引出，以保持面罩與面部接觸緊密。

5.2 掌握進(jìn)食與吸痰時(shí)機(jī) 患者進(jìn)餐后30min內(nèi)不宜吸痰，本組3例因進(jìn)食后不足30min吸痰，導(dǎo)致嘔吐、反流，加重呼吸困難啊。因此，應(yīng)在患者進(jìn)餐前5～10min內(nèi)清理呼吸道，并做到餐后1h吸痰。吸痰前，首先檢查胃內(nèi)殘余物，胃排空不良者，延后吸痰時(shí)間;必須吸痰時(shí)，動(dòng)作要輕柔，時(shí)間要短，采取側(cè)臥位或半坐位，盡量減少對(duì)患者的刺激。

5.3 采取合適體味進(jìn)餐 進(jìn)餐盡量采取斜坡位、坐位或側(cè)臥位。對(duì)于持續(xù)經(jīng)鼻胃管注入營(yíng)養(yǎng)液者，應(yīng)經(jīng)常更換體位，以利于排痰護(hù)理和消化吸收。一般進(jìn)餐后30min，患者方可平臥或側(cè)臥。

5.4 選擇合適的拔管時(shí)機(jī)和方法 拔管時(shí)機(jī)宜在上午餐1h后進(jìn)行，防止刺激導(dǎo)致患者誤咽。為了避免因氣囊放氣時(shí)滯留于咽的部分分泌物誤咽入氣管內(nèi)，我們摸索出一清二吸三插四放的拔管方法，一清:徹底清理口腔，保持口腔清潔;二吸:吸凈氣囊上方呼吸道滯留物，保持咽后部及上氣道清潔;三插:氣囊放氣前，插入吸痰管至氣管插管下方;四放:打開(kāi)吸引器同時(shí)放氣囊，邊吸邊拔氣管插管。

5.5 呼吸行為訓(xùn)練 當(dāng)患者拔出氣管插管后，指導(dǎo)患者做腹式呼吸或深呼吸:對(duì)于PaCO2〉60mm Hg的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行攏嘴呼吸，以減少呼吸末死腔容積;對(duì)病情允許者，教其進(jìn)行上肢抬舉運(yùn)動(dòng)，增加肺順應(yīng)性;當(dāng)面罩無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，指導(dǎo)患者用鼻吸氣，避免咽氣，防止腹脹。

6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

6.1 病情觀察。病情觀察室護(hù)理患者不可缺少的內(nèi)容。

特別注意觀察人工氣道內(nèi)痰液的性質(zhì)、顏色、量。對(duì)痰量大、顏色呈黃色或綠色及體溫升高患者，應(yīng)警惕肺部感染的可能。

6.2 營(yíng)養(yǎng)支持。飲食以高熱量、高蛋白、高維生素為主，應(yīng)予流食，分次鼻飼，200ml/次，間隔2h;必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、血漿等，以糾正低蛋白血癥，有助于提高機(jī)體抵抗力，減少感染的發(fā)生。

6.3 保持床鋪清潔、干燥、平整。勤翻身，按摩受壓部位，避免褥瘡的發(fā)生。

7 感染質(zhì)量控制

7.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒管理制度和無(wú)菌操作技術(shù)。護(hù)理人員護(hù)理氣管切開(kāi)術(shù)后患者前，必須洗手，戴口罩、帽子。醫(yī)療器械及用物嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，護(hù)理人員操作完畢后注意洗手和泡手，減少醫(yī)源性感染因素。

7.2 提高病室空氣質(zhì)量:將患者置于有空氣凈化設(shè)施的房間內(nèi)，若無(wú)條件，應(yīng)將患者安置在單人房間，保持室內(nèi)空氣穩(wěn)定在20～24℃，相對(duì)濕度在60% ～70%，空氣消毒2次/d。定時(shí)開(kāi)窗換氣，限制探視與陪護(hù)。

8 心理支持

我們一方面與患者進(jìn)行手勢(shì)的交流，一方面根據(jù)患者的心理需求，請(qǐng)家人暫進(jìn)病房給患者以心理疏導(dǎo)和安慰，待患者情緒穩(wěn)定后家人離開(kāi)。盡量減少用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，減少藥物的副反應(yīng)。同時(shí)盡量用激勵(lì)語(yǔ)言或手勢(shì)，使患者了解病情的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸，調(diào)整插管時(shí)的不適心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

［1］《內(nèi)科學(xué)》，第七版，人民衛(wèi)生出版社，19～21。

［2］王庸晉，《急救護(hù)理學(xué)》2001.9，320～321。

［3］董彥，張紹敏，魏路清，危重癥哮喘患者機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)策略。中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2006.22(2)，13～14

［4］黎建敏，氣管切開(kāi)術(shù)后預(yù)防下呼吸道感染護(hù)理進(jìn)展，2006.22(12)，65～66.