趙 靜

江蘇省徐州市礦山醫(yī)院急診科，江蘇 徐州 221006

急性心肌梗死 (Acute myocardial infarction，AMI)是急診科最常見的急危重病之一，病情復雜、病死率高，其預后與搶救是否及時緊密相關［1]。細心觀察、及時發(fā)現(xiàn)、準確處理、默契配合是急診護士協(xié)助醫(yī)生提高AMI搶救成功的前提，是有效降低患者病死率、并發(fā)癥及改善預后、提高生存質量的關鍵。為此，應動態(tài)觀察病情，并在病情的演變過程中發(fā)現(xiàn)問題，予以有效護理。本文回顧性分析我院114例AMI急性期患者的臨床資料，總結急救和護理經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年1月至2010年12月，我院急診科收治的心肌梗死患者114例，男68例，女46例，年齡36～79歲之間，平均年齡 (47.45±10.58)歲。前壁心肌梗死40例，前間壁心肌梗死28例，前壁合并下壁22例，下壁心肌梗死10例，高側壁心肌梗死9例，廣泛前壁心肌梗死5例。其中，經(jīng)急救中心“120”院前搶救的60例，家屬直接送患者入醫(yī)院急診中心，經(jīng)院內急救的54例。

1.2 診斷依據(jù)［2]

①臨床表現(xiàn)突發(fā)較重而持久的胸悶、胸痛，部分老年患者合并低血壓休克、心律失常、胃腸道癥狀、心功能不全。②出現(xiàn)特征性心電圖改變 (ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波、T波倒置)。③血心肌壞死標記物增高 (肌紅蛋白、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶CK-MB)。

1.3 急救和治療方法

采取休息、監(jiān)測、吸氧、護理、建立靜脈通路、口服阿斯匹林，選用藥物盡快解除疼痛 (哌替啶、可待因、硝酸甘油)、再灌注心肌 (介入治療、溶栓治療)、糾正心律失常、控制休克和心衰等綜合性治療措施。

2 結果

死亡2例，1例死于心衰、1例既往有心肌梗死病史因合并室壁瘤搶救過程中猝死，余112例搶救成功，搶救成功率98.2%。

3 護理措施

3.1 急救要點

對疑似AMI患者，護士應在獲得臨床檢查數(shù)據(jù)和醫(yī)生做出診斷之前，根據(jù)臨床經(jīng)驗，快速進行識別、護理。將患者迅速置于搶救室床上平臥，加床檔，防墜床;予以有效吸氧;錄制18導聯(lián)心電圖;予以多功能除顫心電監(jiān)護儀監(jiān)護，測量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，觀察患者精神狀態(tài)、心前區(qū)癥狀、出汗情況等，評估危險程度;抽血測心肌酶譜、D—II聚體、電解質、血常規(guī)等，及時送檢，隨時追蹤，送至醫(yī)生;用靜脈留置針快速建立兩條有效的靜脈通路;按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、擴血管、抗凝等治療，保護心肌［3];床邊備好搶救儀器、物品、藥品，確保治療及各項護理措施的落實，病情變化時積極配合急救。對確診為AMI的病人，應在現(xiàn)場給予緊急處理.盡可能減輕心臟負荷。在發(fā)病1 h內行溶栓治療為溶栓的黃金時間，在AMI現(xiàn)場搶救中.對符合溶栓指證而沒有禁忌證的宜盡早實施溶栓治療［4]。具備施行介入治療條件的醫(yī)院在患者抵達急診科明確診斷后對需要進行PCI者在救治的同時做術前準備，盡快送到心導管室。

3.2 并發(fā)癥護理

3.2.1 心律失常護理

3.2.1.1 嚴密監(jiān)測生命體征 給予多功能除顫心電監(jiān)護儀動態(tài)觀察并記錄心率、心律、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化。合理控制心率、電解質紊亂等各種誘發(fā)因素，及時發(fā)現(xiàn)、及早干預、及早處理［5]。

3.2.1.2 床邊備好搶救用器 護理上要具備果斷抉擇、沉著冷靜的職業(yè)素質，熟練使用各種急救儀器，一旦發(fā)現(xiàn)致命性心律失常，立即及時有效地遏止，給予電除顫避免惡性事件發(fā)生。

3.2.1.3 惡性心律失常的觀察及處理 重視患者的不適主訴及精神狀態(tài)變化，詢問有無胸痛、胸悶、頭暈、心悸等不適;正確使用抗心律失常藥物，用藥時速度緩慢，要考慮到藥物的持續(xù)作用及心率下降的慣性;熟悉各種監(jiān)護儀器的性能、使用方法、注意事項，并能對有關數(shù)據(jù)、波形、檢驗結果迅速做出正確分析與處理。

3.2.2 心源性休克 密切觀察患者生命體征、神志、意識，有無煩躁不安、呼吸急促等休克征象;仔細觀察并記錄皮膚溫度、色澤、血氧飽和度變化，注意保暖。監(jiān)控血壓，觀察有無心率加快、頭暈、惡心等低血壓傾向，切忌血壓忽高忽低，過高增加心肌耗氧量，加劇胸痛;過低則導致冠脈灌注減少，誘發(fā)休克。根據(jù)病情每15～30 min測量并記錄血壓1次。監(jiān)測每小時尿量，準確記錄。并根據(jù)血壓、尿量監(jiān)測結果，采用靜脈輸液泵動態(tài)調整輸液速度。

3.2.3 心力衰竭 立即報告醫(yī)生，協(xié)助患者取半坐臥位或坐位。按醫(yī)囑正確使用利尿、鎮(zhèn)靜等藥物，用輸液泵嚴格控制輸液速度及量，避免液體輸入過快，加重肺淤血及呼吸困難。避免誘發(fā)或加重心力衰竭的各種因素，教給患者保持體力，減少氧耗的技巧。如安靜休息、緩慢改變體位等。用心觀察和感知患者的不良反應，對患者的任何一個細微變化都要認真分析，詳細記錄。注意傾聽患者主訴，從患者的心律、心率、血壓、呼吸等指標的動態(tài)變化中推斷出病情的波動情況，及時反饋醫(yī)生，遏止心力衰竭患者的病情進展，改善心功能，降低AMI病死率。

3.3 用藥護理

3.3.1 保證靜脈通路通暢 AMI患者疼痛時多伴有煩躁不安，為保證藥物治療的正常進行，予以靜脈留置針使用，此針易于固定。不宜滑脫，不怕彎曲，利于急救藥物準確、有效地使用，便于患者轉運，可避免多次扎針刺激患者，是搶救患者開放靜脈通路的首選措施，是救治成功的保證。

3.3.2 做好用藥指導 護士是臨床用藥的執(zhí)行者和觀察者，應密切觀察和掌握患者用藥的情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，配合醫(yī)生及時解決。護士要熟悉各種藥物性能、使用方法，了解有關用藥的適應證、藥理作用、藥物間的相互作用、不良反應及監(jiān)測指標的知識。告知患者及家屬使用靜脈留置針、輸液泵的重要性、必要性及靜脈留置針脫出的危險性。向患者及家屬解釋清楚所用藥物的藥名、劑量、作用、危險性及使用注意事項等，以防患者或家屬不配合時擅自調節(jié)滴速。加強輸液過程中巡視，嚴密觀察患者用藥效果及有無突然血壓升高、下降，尿量增多、減少，心率加快、下降，呼吸急促、緩慢等情況，給予及時處理。

3.4 疼痛護理

3.4.1 密切觀察疼痛情況 快速解除疼痛是AMI患者的首要要求［6]。急性期患者多煩躁不安、大汗淋漓及不同程度的心前區(qū)、腰背部持續(xù)疼痛，多為撕裂樣或切割樣舊。劇烈疼痛及對再發(fā)疼痛的恐懼導致患者焦慮，誘發(fā)嚴重心律失?；蛐菘恕Ｗo士需嚴格掌握該病疼痛特點，重視患者主訴，觀察疼痛性質、部位、持續(xù)時間，及時解除疼痛，避免病情加重，改進臨床效果，減少焦慮。

3.4.2 絕對臥床、禁止活動 囑患者絕對臥床休息，協(xié)助進食、翻身、大小便等，以減輕心臟負荷，減少心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，利于心功能恢復，緩解疼痛［7]。保持環(huán)境安靜，盡量減少或取消探視，保證患者休息和避免情緒激動。告知患者及家屬臥床休息對疾病恢復的重要性及謝絕親友探視的必要性。

3.4.3 有效吸氧 吸氧可改善心肌氧合，有助于減少梗死周圍缺血心肌氧的供給，減輕心肌缺氧性損傷和疼痛，控制或縮小梗死面積。氧流量6～8 L/min為宜。

3.4.4 用藥護理

3.4.4.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物 常選用嗎啡5～10 mg皮下注射或哌替啶50～100 mg肌內注射達到鎮(zhèn)靜作用，緩解患者因疼痛造成恐懼、焦慮心理導致的心率增快、血壓升高。注射時速度要慢，嚴格掌握用藥劑量，注意觀察鎮(zhèn)痛效果及呼吸、神態(tài)，以防止發(fā)生呼吸抑制［8]。

3.4.4.2 硝酸酯類藥物 AMI治療首選硝酸酯類藥物靜脈應用，減少心肌耗氧量、改善心內膜下缺血、增加缺血組織周圍血供，以減輕疼痛。采用輸液泵準確控制用藥劑量及滴速，注意監(jiān)測心率和血壓，觀察胸痛有無緩解，有無頭痛、頭暈、血壓下降等不良藥物反應。

3.5 心理護理

AMI患者多屬中老年人，患病后心理狀態(tài)各有不同。中年人通常在家庭、工作中承擔重要角色，患病后考慮家庭、事業(yè)、前途受影響，無法實現(xiàn)自身承擔的社會及家庭責任，因而精神極度緊張、恐懼、消極和焦慮;老年人因機體功能減退，病后生活自理能力羞，其身心比其他患者更為脆弱和敏感，不確定感特別明顯，多表現(xiàn)抑郁、悲觀、易激動等;女性患者顧慮較多、易傷感，產(chǎn)生憂郁、多慮心理，易誘發(fā)休克和心律失常，研究證實這種不確定感可以影響到患者療效、轉歸、預后和治療依從性［9]。因此，護士應特別關心、體貼患者，隨時掌握其心理狀態(tài)及心理變化根源，根據(jù)年齡、文化程度為其提供具有針對性、現(xiàn)實性、科學性的心理疏導措施，使其以最佳心身狀態(tài)接受治療。

3.6 生活護理

多與患者交流，強調飲食的注意事項及保持大便通暢的重要性與必要性。指導患者進低鹽、低脂、高維生素、富含纖維素的清淡、流質飲食，以促進心肌細胞恢復及代謝，提高機體抵抗力;應少食多餐，避免急食及飽餐。對AMI疾病的緊張、恐懼心理，導致交感神經(jīng)興奮性增強，副交感神經(jīng)作用減弱，產(chǎn)生便秘，并可因用力排便加重心臟負擔，增加心肌耗氧量，再次誘發(fā)心?；蛐乃ィ?0]。鼓勵患者多進富含粗纖維的蔬果，并根據(jù)排便需要予以緩瀉劑應用。排便過程中護士需在床旁協(xié)助并嚴密觀察其面色、意識、呼吸、心率、血壓變化，保證排便過程安全。

3.7 介入手術的護理

AMI急診PTCA和支架術已經(jīng)被國內外學者公認是最有效的急救方法［11]。心臟介入手術往往是一個多學科合作、涉及多環(huán)節(jié)、需要多科人員參與的復雜過程。由于幾乎所有的操作都需要護理人員配合，所以護理工作是介入手術工作不可缺少的重要環(huán)節(jié)。手術前，護士必須較詳細地了解患者的病情和相關手術的基本內容，這樣不但便于做好術前準備，而且可以較準確地向患者及家屬介紹相關的注意事項、緩解他們的緊張情緒與恐懼心理。手術中的護理與常規(guī)外科手術基本相同，主要是幫助患者取合適體位、暴露手術野，配合無菌操作，觀察病情變化，保證輸血、輸液通暢，配合治療工作等。介入手術一般只需要局部麻醉，因而要求護士具有豐富的臨床經(jīng)驗、積極參與搶救工作;局麻下的患者在整個手術過程中是清醒的，這對護士的言談舉止也提出了更高的要求。術后則主要是保證病人向病區(qū)的安全轉運和交接。介入手術室的管理是護理工作的另一項重要內容，主要包括環(huán)境和物品 (器械、設備與藥品)的準備、清潔、消毒、滅菌等工作。特別是一系列昂貴、精密、復雜的影像學和介入學器械與材料需要特殊的保管與準備，這不但要求護士有高度的工作責任感，而且要求她們接受正規(guī)的教育與不斷的培訓，尤其是在手術前應主動與相關科室醫(yī)生進行認真的溝通、確認。介入護理知識涉及廣泛，介入治療的臨床護理逐漸向專業(yè)化、程序化、規(guī)范化方向發(fā)展。

3.8 連續(xù)性護理 近年來，許多醫(yī)院建立了“冠心病二級預防網(wǎng)”，通過這一套系統(tǒng)治療、隨訪及心臟健康教育的服務項目，使患者從入院到出院后實施“連續(xù)護理”。出院后延續(xù)性護理可提高心肌梗死患者遵醫(yī)行為，對患者的社會功能和生活質量有積極影響［13]。開展連續(xù)護理，既改變了護理人員被動詢問為主動教育，也變患者被動治療為主動合作，參與配合的新型護患關系，給患者和家屬提供各種學習知識機會，使患者能很好地遵從醫(yī)囑活動，配合治療與護理，有效應對現(xiàn)實生活中所遇到的困難，克服負性心理，保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，幫助患者改善生活方式，建立良好的行為習慣，堅持長期規(guī)范的治療護理，合理用藥，從而能穩(wěn)定其病情，減少并發(fā)癥，提高其生活質量，減輕患者經(jīng)濟負擔。

4 結語

綜上所述，AMI護理過程是一個細心、耐心而動態(tài)的進程，除做好常規(guī)急救護理及癥狀護理外，還必須加強預見性護理，預防心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，或能及時應對并發(fā)癥的發(fā)生，縮短AMI救治時間，提高搶救成功率。因此，護士要不斷學習，提高自身素質，掌握扎實的基礎、?？评碚撝R及豐富的實踐經(jīng)驗，并有強烈的責任心、敏銳的洞察能力和感知能力，對病情的發(fā)生、發(fā)展有充分的預見性，能隨時應對患者的病情變化，有條理地配合醫(yī)生做好工作，忙中不亂，使患者和家屬有安全感和信任感，提高救治質量。

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