蔡顯槿

貴州省遵義縣人民醫(yī)院，貴州遵義563100

重型顱腦損傷患者，病情危重，并發(fā)癥多，肺部感染是常見的并發(fā)癥之一［1］。重型顱腦損傷病人均有不同程度的意識(shí)障礙，呼吸道分泌物不能自主排除，嘔吐或返流物易逆流入呼吸道，引起呼吸道感染。氣管插管、氣管切開、吸痰等侵入性操作，增加了肺部感染的幾率。因此，做好肺部感染防治是顱腦損傷護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。我科于2009年1月至20012年2月共收治重型顱腦損傷178例，其中52例并發(fā)肺部感染，發(fā)生率29.05%?，F(xiàn)對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的病因進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的護(hù)理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組78例，男45例，女33例;年齡9～83歲之間，均為外傷致顱腦損傷，于入院5～14天并發(fā)肺部感染。其中有8例病人患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病:慢性支氣管炎4例、原發(fā)性高血壓2例、冠心病2例。

1.2 診斷依據(jù) 本組均出現(xiàn)粘液性膿痰，CR攝片提示雙肺紋理增粗增多等肺部感染征象，其中3例雙側(cè)胸腔少量積液。178例均送檢痰細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率為36.5%，革蘭氏陰性桿菌10種，主要有大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、哈夫尼菌等;革蘭氏陽(yáng)性桿菌6種，主要有草綠色鏈球菌、人葡萄球菌、耳葡萄球菌等;另合并真菌感染8例，主要為白色念殊菌和熱帶念珠菌。

1.3 原因分析 誤吸14例;嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病11例;醫(yī)源性操作所致6例，其中無(wú)菌操作不嚴(yán)所致4例，霧化器儲(chǔ)水罐污染2例，未及時(shí)更換氣管切開處敷料2例;抗生素使用不合理7例，其中頻繁更換抗生素品種2例，未及時(shí)停用抗生素2例;制酸劑的應(yīng)用2例。

2 討論

2.1 原因分析

2.1.1 管理因素 頻繁更換抗生素品種和未及時(shí)停用抗生素致定植鼻咽部正常菌群減少，耐藥菌株易于繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌或真菌吸入呼吸道引起肺部感染;制酸劑的應(yīng)用使胃液酸度降低，有利于細(xì)菌繁殖;未定時(shí)翻身拍背或拍背排痰無(wú)效果，也是引起肺部感染的原因之一;空氣污染重，發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)高。

2.1.2 醫(yī)源性操作因素 重型顱腦損傷后行氣管切開的患者吞咽、咳嗽反射減弱或消失，更易發(fā)生口咽部定植細(xì)菌下移導(dǎo)致肺部感染;氣管切開處皮膚及皮下組織損傷性滲出及水腫，有利于細(xì)菌的粘附、定植，致細(xì)菌沿管壁下移，引起肺部感染;另外，霧化器儲(chǔ)水罐未及時(shí)清潔消毒，儲(chǔ)水罐污染致帶菌的霧粒直接抵達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡而引起肺部感染;對(duì)氣管切開病人進(jìn)行更換切口敷料和吸痰時(shí)，無(wú)菌操作不嚴(yán)格或未及時(shí)更換敷料，也是引起肺部感染的重要原因。

2.1.3 病人本身因素 本組老年病人合并有慢性支氣管炎、原發(fā)性高血壓、冠心病，在治療過(guò)程中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使免疫功能受損，機(jī)體抵抗力低下，加之長(zhǎng)期臥床，并且有不同程度的意識(shí)障礙，咳嗽反射和吞咽功能低下或消失，呼吸道分秘物不能排除，引起誤吸，導(dǎo)致肺部感染。

2.1.4 咽部細(xì)菌定植和誤吸 上咽部是呼吸道和消化道的共同開口之處，鼻腔滯留的分泌物常成為肺部感染的直接原因［3］?；杳曰颊咝袣夤芮虚_后經(jīng)鼻飼胃腸道營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，胃液返流誤吸與肺炎有密切關(guān)系［4］。

2.2 護(hù)理對(duì)策

2.2.1 提高肺部感染的預(yù)防意識(shí):及時(shí)采取相應(yīng)的呼吸道護(hù)理措施，對(duì)預(yù)防肺部并發(fā)癥極為重要。對(duì)有潛在肺部感染的病例，應(yīng)警惕發(fā)生吸入性肺炎。

2.2.2 加強(qiáng)病區(qū)管理 (1)保持病房?jī)?nèi)適宜的溫濕度:對(duì)于脫水治療的患者，因全身及氣道粘膜也可出現(xiàn)脫水狀態(tài)，致開放氣道后分泌物更易發(fā)生干燥粘稠，故應(yīng)保持病房?jī)?nèi)適宜的溫濕度。(2)定時(shí)室內(nèi)空氣消毒:可采用紫外線照射或醋酸消毒空氣，有效防止空氣污染導(dǎo)致的肺部感染。

2.2.3 氣管切開的護(hù)理 凡有氣管切開的指征者，均應(yīng)及早實(shí)施氣管切開，以改善呼吸功能，每天更換創(chuàng)口敷料，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2.4 避免誤吸 傷后由于意識(shí)障礙，吞咽反應(yīng)遲鈍或消失，一般傷后3天即插胃管鼻飼，維持營(yíng)養(yǎng)。鼻飼前進(jìn)行口腔護(hù)理并吸盡口咽腔內(nèi)滯留物，鼻飼后半小時(shí)內(nèi)禁忌氣道內(nèi)吸痰，防治誘發(fā)嘔吐及誤吸。當(dāng)意識(shí)、吞咽、咳嗽反射回復(fù)即可拔除鼻飼管，取半臥位經(jīng)口進(jìn)食;將患者側(cè)臥位或頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻咽腔內(nèi)的血痂、痰液及嘔吐物，保持呼吸道通暢。對(duì)于意識(shí)障礙并腦脊液漏病患，給予頭高側(cè)臥位，避免誤吸導(dǎo)致定植菌下移引起肺部感染。

2.2.5 密切觀察病情變化 定時(shí)檢測(cè)生命體征，了解血象結(jié)果，有助于對(duì)肺部的計(jì)劃護(hù)理。對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸異常、血象增高者，為了預(yù)防和減輕肺部炎癥，均按上述要點(diǎn)進(jìn)行并發(fā)肺部感染的護(hù)理，同時(shí)做好降溫處理，提高氧氣吸入流量或呼吸機(jī)輔助治療。值得注意的是，老年患者反應(yīng)能力低下，肺部感染時(shí)生命體征可能無(wú)明顯異常改變，亦不可忽視肺部感染的預(yù)防與護(hù)理。

［1］王艷敏.ICU患者并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理對(duì)策.中國(guó)醫(yī)療前沿，2008，3(4):126.

［2］繆建平，菇衛(wèi)芳.重型顱腦損傷常見并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(7):536—538.

［3］邵振莉.PDCA循環(huán)管理降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率的臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(8A):6—7.

［4］彭華，梁素娟，周佳.氣管切開患者食物返流性肺炎原因分析及護(hù)理干預(yù)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(4B):77.

［5］謝仙萍，綜述，石貞仙，審校等 人工呼吸器的臨床應(yīng)用及管理〔J〕，國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè)，2003;22(5):204—207.