戚哮平

貴州省遵義市中醫(yī)院肛腸科，貴州 遵義 563000

我科采用外痔剝離，內(nèi)痔結(jié)扎加部分括約肌切斷，配合中藥液熏洗坐浴，中藥生肌散換藥，效果滿意，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組120例患者中，男66例，女54例，年齡25～72歲，平均45歲;病程5～28年。本組120例環(huán)狀混合痔患者均經(jīng)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腸外科學(xué)組制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》確認(rèn)。1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前排空大便，給予清潔灌腸，術(shù)前給予魯米那0.1肌注。

1.2.2 手術(shù)操作 患者取截石位，骶管麻醉或局部麻醉，常規(guī)消毒。用兩個(gè)干棉球填塞腸腔。術(shù)前擴(kuò)肛，暴露痔核。選擇外痔隆起最明顯處作為外剝內(nèi)扎部位。并對(duì)環(huán)狀混合痔進(jìn)行分段設(shè)計(jì)。先處理較大的混合痔。以小彎血管鉗尖夾持外痔，輕輕提拉，盡量保持外痔不因提拉而變形。尖頭彎剪沿外痔自然凹陷剪開外痔皮膚兩側(cè)達(dá)齒狀線處。用彎鉗剝離外痔，剝離點(diǎn)保留皮橋和黏膜橋0.5cm以上;用大彎鉗從游離痔核的基底部連同齒狀線上的內(nèi)痔一并夾住，于止血鉗下用10號(hào)線行“8”字貫穿縫扎，結(jié)扎組織保留0.5cm的殘端，其余予以剪除，同法處理其它痔核。每個(gè)結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)上下錯(cuò)開，使結(jié)扎點(diǎn)不在同一水平線上。較大的痔核外痔部分先做一“V”形切口，沿皮膚兩側(cè)切開皮膚，縱行切除切口兩側(cè)多余的松馳皮贅，使切口細(xì)而長，便于引流。最后于肛門5點(diǎn)或7點(diǎn) (膝胸位)處切斷外括約肌皮下部或部分內(nèi)括約肌，使指診肛門緊束感消失，麻醉狀態(tài)下可容納3～4指。肛門鏡檢查無活動(dòng)性出血后，肛內(nèi)放置痔瘡寧栓2枚，生肌散附于油沙條上，覆蓋于創(chuàng)面，塔形紗布?jí)浩?，丁字帶固定?/p>

1.2.3 清熱解毒利濕方熏洗坐浴 術(shù)后第一天即給予該方煎藥熏洗坐浴?；痉?黃柏20g，黃連20g，黃芩20g，澤瀉20g，苦參20g，生地20g，蒼術(shù)20g，地膚子20g，蒼耳子20g，蛇床子20g，五倍子20g，銀花20g，連翹20g，車前子20g，地榆20g，防風(fēng)20g，生甘草10g，術(shù)后每日1劑，每日2次。

1.2.4 生肌散外敷換藥 煅石膏100g，赤石脂100g，黃柏500g，生大黃500g，升丹50g，粉碎過篩攪拌，裝瓶備用。手術(shù)完成時(shí)，在排除活動(dòng)性出血的情況下，將生肌散均勻撒在凡士林紗布上，覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后換藥先用1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗，再用清熱解毒利濕方坐浴，然后用涂有生肌散的凡士林紗布外敷，每日1～2次，生肌散的用量視創(chuàng)面而定。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效分治愈、顯效、有效和無效四級(jí)。治愈:痔核脫出和出血等癥狀完全消失，肛緣平整，肛鏡下內(nèi)痔消失和萎縮;顯效:痔核脫出和出血等癥狀完全消失，肛緣皮橋輕度隆起，肛鏡下見結(jié)扎的內(nèi)痔消失;好轉(zhuǎn):痔核脫出和出血等癥狀較術(shù)前減輕;無效:痔核脫出和出血等癥狀較術(shù)前無明顯改善。

2 結(jié)果

本組120例患者中，治愈117例 (97.5%)，顯效3例(2.5%)，有效率為100%;療程16～30天，平均20天。術(shù)后尿潴留18例，其中10例經(jīng)熱敷、注射新斯的明后緩解，另8例經(jīng)導(dǎo)尿，1～3天后拔出導(dǎo)尿管自行排尿;術(shù)后肛緣水腫10例，均經(jīng)中藥加強(qiáng)熏洗換藥好轉(zhuǎn);有22例患者需口服止痛藥，無發(fā)熱、肛門大出血病例。術(shù)后隨訪半年，成功隨訪96例，未見肛門狹窄、失禁及復(fù)發(fā)。

3 討論

外剝內(nèi)扎分段結(jié)扎術(shù)是治療環(huán)狀混合痔的傳統(tǒng)方法，麻醉后手術(shù)前應(yīng)重視擴(kuò)肛，術(shù)前充分?jǐn)U肛可解除術(shù)后創(chuàng)面刺激引起的括約肌痙攣所產(chǎn)生的疼痛;環(huán)狀混合痔手術(shù)時(shí)黏膜、皮膚損傷較多，術(shù)前擴(kuò)肛能使肛管皮膚、直腸黏膜充分?jǐn)U張到一定程度，這樣手術(shù)時(shí)，皮膚和黏膜的損傷會(huì)相對(duì)較少，術(shù)后的瘢痕亦相對(duì)縮小;術(shù)后創(chuàng)面水腫、疼痛與括約肌痙攣以及局部血液、淋巴回流受阻有關(guān)，術(shù)前擴(kuò)肛能使血液、淋巴回流通暢，可減少或避免術(shù)后創(chuàng)面的水腫，并進(jìn)一步防止術(shù)后因水腫疼痛刺激，而引起的括約肌痙攣導(dǎo)致的疼痛，為創(chuàng)面早期愈合爭取了時(shí)間;術(shù)前擴(kuò)肛可使聯(lián)合縱肌纖維充分拉開，可避免術(shù)后因瘢痕造成的肛門狹窄。

分段內(nèi)扎術(shù)有利正確掌握痔核的大小，保護(hù)齒狀線部;術(shù)中保留足夠的肛管黏膜，既可避免齒狀線部形成環(huán)狀攣縮瘢痕，又可保留對(duì)痛覺、觸覺、溫度覺和排便反射高度敏感的肛門齒狀線區(qū);采用外痔潛行剝離，保留了肛周皮膚，可減輕脊髓神經(jīng)支配區(qū)的疼痛;采用部分括約肌側(cè)切術(shù)，減輕了肛緣的張力，可有效避免術(shù)后肛門括約肌痙攣引起的劇烈疼痛、排尿障礙、肛緣水腫及肛門狹窄等并發(fā)癥。國內(nèi)一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肛門括約肌功能下降，是痔發(fā)生的重要原因，劉愛華［1］等認(rèn)為，這是一種代償反應(yīng)，靜脈型環(huán)狀混合痔的肛管較松弛，所以不做肛門括約肌松解，以免復(fù)發(fā)。

針對(duì)創(chuàng)面，用清熱解毒利濕方熏洗坐浴，生肌散外敷藥，能減少滲液，抗炎消腫，止痛生肌。清熱解毒利濕方具有抗炎止痛、利水消腫之功效，方中五倍子消腫止痛，黃柏、黃芩清熱燥濕，黃連清熱涼血止痛，苦參、蒼耳子、地膚子、蛇床子可清熱解毒、止癢，地榆可涼血止血，銀花、連翹重在清熱解毒，防風(fēng)可消腫，車前子、澤瀉可利濕止癢，整組方有抗炎止痛消腫的作用，能促進(jìn)局部組織血液、淋巴液循環(huán)，減少組織水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

生肌散是根據(jù)藥物性能功效結(jié)合肛門病特點(diǎn)組方而成的中藥外用藥，其中煅石膏具有收斂生肌之效，外用能減少滲液，收斂創(chuàng)面;赤石脂能澀腸止瀉、止血生肌，研末外用治療瘡瘍久不收口;黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，外用治療熱毒瘡瘍，皮膚濕疹;生大黃研末外用，具有清熱解毒、消腫止痛作用;升丹具有提膿、去腐、生肌的功效;用生肌散術(shù)后創(chuàng)面換藥，對(duì)減少術(shù)后滲出，降低術(shù)后滲血，抗感染、消除創(chuàng)面水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合有顯著療效。

［1］劉愛華，劉紀(jì)崇.內(nèi)痔發(fā)病機(jī)制的研究:括約肌功能下降學(xué)說［J］.中國肛腸病雜志，1989，10(3):3.