劉印國(guó)

吉林省汪清林業(yè)局職工醫(yī)院，吉林 汪清 133200

腦血管意外的發(fā)病率，患病率，致殘率和死亡率都很高，其中腦梗死約占腦血管意外的60%～80%，隨著顱腦CT，MRI技術(shù)成熟，大部分腦梗死均能做到早期定位，定性，但發(fā)病后超早期用藥直接關(guān)系到病人的預(yù)后?，F(xiàn)介紹腦梗死的治療簡(jiǎn)述如下。

1 靜脈溶栓

我國(guó)最早用于20世紀(jì)70年代初，主要用于急性腦梗死超早期，早期其機(jī)理:輸入溶栓藥物激活纖溶酶原，溶解血栓，使血管再通。國(guó)外研究尿激酶 (UK)組織型纖溶酶原激活劑超早期 (3小時(shí)內(nèi))、早期 (6小時(shí)內(nèi))應(yīng)用于急性腦梗死取得顯著療效，有人曾指出溶栓療法是目前唯一從根本上治療腦梗死的方法。但溶栓療法有引起:①梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血。②致命性再灌注損傷和腦水腫。③溶栓后再閉塞。故靜脈溶栓的適應(yīng)癥，禁忌癥及溶栓藥物用量也需進(jìn)一步探索，應(yīng)遵循個(gè)人差異選擇。尿激酶 (UK)用量:常用100萬單位～150萬單位加入0.9%生理鹽水100～200ml持續(xù)靜點(diǎn)30分鐘。④重組組織型纖溶酶原激活物 (rt－PA)一次用量0.9mg/kg，最大劑量＜90mg。先予10%劑量靜脈靜注，其余60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。

2 動(dòng)脈溶栓

對(duì)大動(dòng)脈閉塞的嚴(yán)重患者發(fā)病時(shí)間在64小時(shí)內(nèi)椎—基底動(dòng)脈血栓可適當(dāng)放寬時(shí)間窗，經(jīng)慎重選擇可行動(dòng)脈溶栓，常用藥物UK和rtPA，與靜脈溶栓相比可減少用藥劑量，需在DSA監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，禁忌癥，并發(fā)癥與靜脈溶栓相同。

3 脫水藥物

大面積腦梗死發(fā)病幾個(gè)小時(shí)后即可發(fā)生細(xì)胞毒性和血管源性，混合性水腫，腦水腫如不及時(shí)治療，會(huì)使腦缺血、缺氧進(jìn)一步加重，甚至惡性循環(huán)，導(dǎo)致腦疝形成，通過脫水藥物使腦水腫減輕，降低顱內(nèi)壓，故對(duì)重癥病人應(yīng)早期應(yīng)用，主要藥物:甘露醇，復(fù)方甘露醇，甘油果糖，甘油，呋塞米等，其中重癥腦梗死首選甘露醇，主要降低顱內(nèi)壓外，還降低血粘稠度。增加紅細(xì)胞變形性能，改善腦血液循環(huán)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。常用20%甘露醇125～250ml每6小時(shí)1次，一般應(yīng)持續(xù)2～3周。

4 降纖治療

降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖維系統(tǒng)活性，抑制血栓形成，主要藥物有降纖酶，巴曲酶，安克洛酶和蚓激酶等。巴曲酶 (降纖酶)首次10BU稀釋后靜脈滴注，隔日或每日5BU+100ml以上鹽水稀釋后靜脈滴注。通常1個(gè)療程為1周，必要時(shí)增至3～6周，急性期可根據(jù)血常規(guī)和凝血三項(xiàng)中給予。尤其適合纖維蛋白原增高患者意義較大，且用藥較溶栓藥物安全。

5 抗凝治療

雖然不建議急性腦梗死應(yīng)用抗凝藥來預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)，阻止病情惡化或改善預(yù)后，但對(duì)于長(zhǎng)期臥床，合并高凝狀態(tài)，有形成深靜脈血栓和肺栓塞患者，可以使用低分子干素預(yù)防治療，對(duì)于心房纖顫的患者可以應(yīng)用華法林治療。

6 抗血小板聚集治療

抑制血小板聚集，阻止血小板活化，粘附，防止血栓形成，常用藥物阿司匹林和氯吡格雷，奧扎格雷鈉100～325mg/d。但一般溶栓后24小時(shí)及抗凝治療時(shí)不主張用阿司匹林以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道認(rèn)為氯吡格雷療效優(yōu)于阿司匹林，不建議聯(lián)合應(yīng)用，奧扎格雷鈉每次40～80mg加入鹽水或5%葡萄糖100～250ml每日1～2次靜點(diǎn)。

7 血液稀釋療法

機(jī)制為迅速擴(kuò)容，降低血粘稠度，增加腦血流量，改善微循環(huán)。現(xiàn)以等溶稀釋療法最常用，以低分子右旋糖酐為最佳。血液稀釋指標(biāo)以紅細(xì)胞壓積最常用，目前認(rèn)為36～38為最佳，第二指標(biāo)以Hb為指標(biāo)，Hb＞120g/L可行血液稀釋。適應(yīng)癥病人:①發(fā)病在48小時(shí)急性腦梗死。②紅細(xì)胞壓積＞0.38。③治療前4周無心肌梗塞或嚴(yán)重心絞痛史，無心衰。④未進(jìn)行抗凝治療，血壓在33.3/17.3kpa以下，無腎功能衰竭，昏迷等嚴(yán)重病史。用法:低分子右旋糖酐500ml每日1次持續(xù)7～10天。尤其適用與因血容量不足，血壓降低所致的分水嶺梗死，同時(shí)應(yīng)治療原發(fā)病為主。

8 腦干保護(hù)劑

包括:①自由基清除劑，阿片受體阻斷劑，鈣通道阻斷劑等，依達(dá)拉奉可清除自由基，阻止腦水腫和腦梗死進(jìn)展，并緩解神經(jīng)癥狀，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細(xì)胞損傷。依達(dá)拉奉30mg加入適量生理鹽水靜脈滴注30分內(nèi)滴完，每日2次，14天為一療程。②阿片受體阻斷劑:納洛酮可用于大面積腦梗死合并昏迷的病人。③鈣通道阻斷劑:主要阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，阻止血管痙攣，增加腦血流量，改善微循環(huán)，尼莫地平20～40mg每日3次，尼卡地平、尼群地平、馬來酸桂哌齊特注射液，有報(bào)道使用維拉帕米、硝苯地平治療腦梗死取得一定療效。

9 其他

血管擴(kuò)張劑可導(dǎo)致腦內(nèi)出血及加重腦水腫，故應(yīng)慎用或不用。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑:①影響能量代謝，如ATP，三磷酸胞苷二鈉，細(xì)胞色素C，胞磷膽堿，輔酶A:輔酶Q10。②影響氨基酸及多肽類，如肌氨肽苷，＆－氨基丁酸，腦活素，愛維治等。③影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體，如溴隱亭，麥角溴煙酯。實(shí)驗(yàn)研究:腦梗死急性期不宜使用影響能量代謝的藥物，可使本已缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦缺氧及腦水腫，應(yīng)在腦梗死恢復(fù)期使用。

10 中藥制劑

臨床應(yīng)用銀杏葉、復(fù)方丹參、三七皂苷。主要通過活血化瘀，改善腦梗死癥狀，多在腦梗死恢復(fù)期使用。