劉 莉

江蘇省徐州市礦山醫(yī)院碎石科，江蘇 徐州 221006

體外沖擊波碎石術(shù) (Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是通過X線或B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，利用體外碎石機(jī)產(chǎn)生高能沖擊波，由機(jī)器聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過多次釋放能量使結(jié)石裂解，直致粉碎成細(xì)砂，使之隨尿液排出體外［1］。該技術(shù)結(jié)石定位系統(tǒng)準(zhǔn)確無誤;治療能量釋放恰當(dāng)合理，既保證碎石效果，又能達(dá)到最大程度的人體保護(hù)，具有安全可靠、無痛苦、碎石效果顯著和結(jié)石碎末排出體外快的優(yōu)點(diǎn)，使尿石癥患者免除開刀之苦。本文回顧性分析我院2008～2011年100例泌尿系結(jié)石患者應(yīng)用ESWL的臨床資料，患者經(jīng)過綜合治療、精心護(hù)理，獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組100例，男65例，女35例;年齡最大70歲，最小12歲，平均38.5歲;結(jié)石部位:腎結(jié)石20例，輸尿管上段結(jié)石36例，輸尿管中段結(jié)石24例，輸尿管下段結(jié)石20例。患者均經(jīng)過B超、腹部平片、靜脈腎盂造影和CT檢查確診，排除了結(jié)石以外的尿路梗阻性病變。

1.2 方法

采用B超在碎石機(jī)下對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，然后讓患者仰臥或俯臥于治療床上，調(diào)整碎石機(jī)，使治療頭的水囊表面用藕合劑與治療部位皮膚保持良好接觸，啟動(dòng)沖擊波碎石，電壓控制在6.0～12.0kV，頻率為60次/min左右，一次沖擊次數(shù)最多不超過2500次，碎石完畢常規(guī)用抗生素控制感染，口服中藥排石湯或金錢草等。

2 結(jié)果

經(jīng)B超復(fù)查、腹部平片檢查，95%的患者碎石已全部排出，4%的患者需行第2次碎石，1%的患者需行第3次碎石;通過隨訪，碎石率達(dá)99%，排石率達(dá)96%，效果滿意。

3 護(hù)理

3.1 ESWL術(shù)前評(píng)估和心理護(hù)理

術(shù)前評(píng)估包括健康史及相關(guān)因素，了解患者的年齡、職業(yè)、生活環(huán)境、飲食飲水習(xí)慣及特殊愛好。腹部疼痛的部位、性質(zhì)、有無血尿、排尿困難、膀胱刺激癥狀和尿路感染的表現(xiàn)。了解止疼藥物使用情況，輔助檢查和有關(guān)手術(shù)耐受性，了解結(jié)石對(duì)尿路的影響，綜合判斷腎功能。結(jié)石復(fù)發(fā)率高，尿路梗阻可引起腎積水、進(jìn)行性腎功能衰竭等嚴(yán)重后果，而且ESWL是一種特殊的治療方法，初次接受沖擊波治療的患者，由于對(duì)碎石原理沒有足夠的認(rèn)識(shí)，患者易產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼心理，出現(xiàn)心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)［2］。術(shù)前了解掌握患者的心理狀態(tài)，并進(jìn)行心理護(hù)理，是治療成功的關(guān)鍵。針對(duì)以上心理問題，我們首先向患者詳細(xì)解釋和說明ESWL的性能和原理以及國內(nèi)外治療應(yīng)用情況，介紹成功病例或讓患者實(shí)地參觀其他患者的碎石過程，以適應(yīng)治療環(huán)境，產(chǎn)生安全感;此外，要爭取家屬和社會(huì)支持。

3.2 ESWL術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前檢查:術(shù)前檢查腎功能及有無解剖異常，以免結(jié)石粉碎后碎石排出受阻;B超檢查定位;完善輔助檢查;②有泌尿系感染者治療前應(yīng)先控制感染，對(duì)癥應(yīng)用抗生素治療:如尿培養(yǎng) (－)，治療前24h要用抗生素治療，并在ESWL治療后繼續(xù)用藥48h。如尿培養(yǎng) (+)，ESWL治療前24h用抗生素治療，并在治療后繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療5～7d［3］。②掌握手術(shù)禁忌證:詢問病史、體格檢查，完善化驗(yàn)，對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石、結(jié)石定位不清、過于肥胖等不宜采用ESWL［1］。③皮膚及腸道準(zhǔn)備:術(shù)前必須洗澡，對(duì)輸尿管下段結(jié)石應(yīng)常規(guī)備皮，清除皮膚表面的油垢等物，有利于沖擊波傳播，提高療效。碎石術(shù)前一天，特別是輸尿管上中段結(jié)石要服緩瀉藥，以減少腸內(nèi)氣體，避免腸積氣、積糞干擾影像，阻礙沖擊波傳播。術(shù)前3d不要吃產(chǎn)氣食物，術(shù)前1 d不要吃渣多食物，碎石前可少吃或不吃，防止惡心、嘔吐癥狀發(fā)生。④充盈膀胱:碎石前保證膀胱適度充盈，有利于結(jié)石超聲定位，有利于結(jié)石粉碎。

3.3 ESWL術(shù)中護(hù)理

3.3.1 患者體位護(hù)理 碎石體位擺放原則［4］為:①結(jié)石顯示清晰，并能準(zhǔn)確定位在重點(diǎn)沖擊的焦點(diǎn)處;②定位準(zhǔn)確，能有效減少?zèng)_擊波能量損耗;③患者感覺舒適、安全。向病人宣教恰當(dāng)?shù)闹委燇w位是結(jié)石準(zhǔn)確定位和粉碎成功的關(guān)鍵。震波時(shí)一般采用仰臥位，輸尿管上段宜半側(cè)臥位，骼骨翼段以下及膀胱結(jié)石以俯臥位較合適［5］。術(shù)前要指導(dǎo)其進(jìn)行臥位鍛煉。術(shù)中囑患者碎石過程中不要隨意移動(dòng)肢體，改變體位。

3.3.2 患者生命體征的監(jiān)測(cè) 注意觀察患者術(shù)中生命體征，發(fā)現(xiàn)異?？蓵和Ｖ委煟檎以?qū)ΠY處理，癥狀緩解后可繼續(xù)進(jìn)行。

3.4 ESWL術(shù)后護(hù)理

3.4.1 安全管理 由于碎石時(shí)給予鎮(zhèn)靜止痛藥，加之沖擊波的影響，碎石后患者可有不同程度的頭昏、疲乏感［6］，應(yīng)扶患者上、下床，以免發(fā)生意外;碎石術(shù)后6h內(nèi)適當(dāng)臥床休息，少數(shù)患者伴有惡心、嘔吐，囑患者臥床休息，一般1～2d均可恢復(fù)。

3.4.2 多飲水、多運(yùn)動(dòng) ①術(shù)后6h后多飲水，多運(yùn)動(dòng)促進(jìn)結(jié)石排出，大量尿液沖擊尿路，有利于碎石顆粒排出體外。鼓勵(lì)病人每日飲水3000ml以上，保持每日尿量在2000ml以上［7］。適當(dāng)應(yīng)用抗炎、利尿、解痙藥物，口服排石藥物，如腎石通、排石顆粒。部分病人因碎石排出引起術(shù)后絞痛，可給予654－2、阿托品、度冷丁鎮(zhèn)痛。②若沒有特殊情況，術(shù)后2～3天可以逐漸增加活動(dòng)量，根據(jù)結(jié)石部位不同鼓勵(lì)患者采取相應(yīng)的有效的活動(dòng)，配合體位排石。如跳躍、按摩、變動(dòng)體位、倒立拍擊等，以利于結(jié)石盡快排出。

3.4.3 觀察排石效果 觀察尿液內(nèi)是否有結(jié)石排出，每次排尿于玻璃瓶或金屬盆內(nèi)，可觀察到結(jié)石的排出情況，或用紗布過濾尿液，收集結(jié)石碎渣作成分分析，定期攝片觀察效果。

3.4.4 并發(fā)癥的觀察和處理 由于沖擊波對(duì)尿路粘膜損傷，治療后出現(xiàn)肉眼血尿是正常的，一般可以自行停止，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。護(hù)理上應(yīng)注意血尿的顏色及消失時(shí)間，鼓勵(lì)病人多飲水，必要時(shí)靜脈輸液，使其增加血容量，通過多排尿達(dá)到內(nèi)沖洗的目的。

3.4.5 護(hù)理評(píng)價(jià)和健康教育

3.4.5.1 護(hù)理評(píng)價(jià) ①患者疼痛程度是否減輕或消失;②患者排尿形態(tài)和功能是否正常;③患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，出現(xiàn)后能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

3.4.5.2 健康教育 根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)和流行病學(xué)因素，堅(jiān)持長期預(yù)防，對(duì)減少或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要，因此，要加強(qiáng)健康宣教。①大量飲水:調(diào)查表明［8］，每日飲水量的多少與結(jié)石的形成與發(fā)病有著密切的關(guān)系。大量飲水可以增加尿量，稀釋尿液，減少尿中晶體沉積，建議每日尿量在2000ml以上，尤其睡覺前和半夜飲水效果更佳。②飲食指導(dǎo):根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品、啤酒;含鈣結(jié)石宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，如牛奶、豆制品、濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、動(dòng)物脂肪等。③藥物預(yù)防:根據(jù)結(jié)石成分，血、尿鈣磷、尿酸、尿pH值，應(yīng)用藥物降低有害成分、堿化或酸化尿液，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。維生素B6有助于減少尿中草酸含量，氧化鎂可增加尿中草酸溶解度，枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉可以使尿PH保持在6.5～7.0以上，口服別嘌醇可減少尿酸形成［9］。④預(yù)防骨脫鈣:伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，必須手術(shù)摘除腺瘤或增生組織。⑤定期復(fù)診:定期復(fù)查尿液、B超、X線，觀察有無復(fù)發(fā)或殘余結(jié)石，出現(xiàn)結(jié)石癥狀及時(shí)就診。

4 討論

自20世紀(jì)80年代初德國多尼爾公司第一臺(tái)體外碎石機(jī)問世以來，臨床實(shí)踐證明，ESWL是一種無痛、安全而有效的非侵入性治療，已成為治療尿石癥的常規(guī)首選方法，且95%的上尿路結(jié)石可采用該方法。我國目前也累積了近20年的治療經(jīng)驗(yàn)。掌握ESWL的關(guān)鍵在于加強(qiáng)對(duì)操作人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格選擇病人，正確定位，選用低能量和限制每次沖擊次數(shù)，重視圍術(shù)期護(hù)理和健康教育。

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