覃 婕

廣西那坡縣中醫(yī)院，廣西 那坡 533900

引起頭暈或眩暈的病因很多，依據(jù)其病變的部位可分為系統(tǒng)性眩暈和非系統(tǒng)性眩暈，其中系統(tǒng)性眩暈又可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈。臨床中，頭暈所涉及的疾病可達25種［1］，而后循環(huán)缺血和美尼爾綜合征是最常見的發(fā)病原因，各占總病因的20%;頸性眩暈和高血壓病則次之，各占總病因的10%;高脂血癥、腦動脈硬化、前庭神經(jīng)炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈4類疾病則分別占頭暈病人的5%，神經(jīng)官能癥、腦血管意外后遺癥、腔隙性腦梗死、外傷性眩暈及藥物中毒性眩暈占總病因的1%～2%，其余突發(fā)性耳聾等12種疾病所占比例在0.5%以下。

筆者對2005～2009年那坡縣中醫(yī)院門診和住院患者中以頭暈為主訴的患者進行回顧性分析，416例患者，男192例，女224例，平均年齡53.6(±10.02)歲，病史12天至4年。結(jié)果顯示:后循環(huán)缺血74例 (占17.8%)，美尼爾綜合征 66例 (占 15.8%)，頸性眩暈 50例 (占12.0%)，高血壓病48例 (占11.5%)，神經(jīng)官能癥46例(占11.1%)，前庭周圍性疾病42例 (占10.1%)，其它病因53例 (占12.7%)，不明原因37例 (占8.9%)，與以上文獻統(tǒng)計結(jié)果具有一致性。

由于頭暈病因復雜，且僅是一種主觀感受，并無確切的客觀檢查能用以明確診斷或鑒別診斷，故容易誤診，延誤病情。筆者通過多年的臨床經(jīng)驗，結(jié)合2005～2009年那坡縣中醫(yī)院門診和住院患者的回顧性分析，總結(jié)以下常見問題。

1 頭暈癥狀界定欠清晰

自1972年起，醫(yī)學界公認并統(tǒng)一將頭暈劃分為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕感四種不同的癥狀［2］。其中，眩暈是特異性癥狀，指存在周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運動錯覺或幻覺，主要病因是前庭系統(tǒng)功能障礙。暈厥前是一過性“馬上要失去知覺、要暈倒”的感覺，主要病因基本類同于暈厥。失衡主要是站立或行走時不穩(wěn)、失去平衡控制的感覺，與多種神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)科疾病、精神疾病有關。頭重腳輕感最無特異性，有頭或身體浮動感，也可為漂浮感，其病因多樣。所以，只有正確界定了眩暈或非特異性的頭暈癥狀，才能開展進一步的診斷和鑒別診斷，否則將發(fā)生整個診斷方向的錯誤。

2 將原因未明的頭暈均歸結(jié)為后循環(huán)缺血

后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的TIA和腦梗死［3－5］，其主要癥狀表現(xiàn)為頭暈，其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變，且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此目前一般使用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死。后循環(huán)缺血的主要病因是動脈粥樣硬化，其最主要機制是栓塞，其明確診斷需要行神經(jīng)影像學檢查 (主要是MRI檢查)。雖然后循環(huán)缺血主要表現(xiàn)為頭暈，但其僅為頭暈病因的一種，從以上我院的回顧性分析可見，后循環(huán)缺血僅占頭暈總病因的17.8%，因此不可在缺乏影像學檢查的情況下將原因未明的頭暈均歸結(jié)為后循環(huán)缺血。

3 以頸椎病解釋頭暈，掩蓋真正病因

頸性眩暈是眩暈的一種，且在中老年人眩暈中占有一定的比例，我院的回顧性研究結(jié)果顯示頸性眩暈所占比例為12.0%，但是目前對該診斷定義的準確性、診斷標準的可靠性尚缺乏全面的臨床研究，而多是用假設來代替臨床證據(jù)［6］，僅僅憑借頭暈或眩暈在轉(zhuǎn)頸時發(fā)作或加重而診斷，不僅不夠嚴謹，甚至還會掩蓋其它病情，延誤進一步檢查及治療時機，導致疾病惡化。此外，將頸椎骨質(zhì)增生作為后循環(huán)缺血的主要原因，繼以后循環(huán)缺血來解釋眩暈亦屬草率之舉，首先上面已經(jīng)提到，是否存在后循環(huán)缺血需要影像學證據(jù)支持，其次后循環(huán)缺血的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見的情況［7－8］。

典型病例1例:

患者，女，60歲，主因“頭暈，惡心，嘔吐1天”入院。既往有高血壓，冠心病病史，頸椎病史7年，經(jīng)常于勞累后出現(xiàn)頭暈癥狀，口服擴血管藥物或休息后可緩解。本次于入院前1天勞動時突發(fā)頭暈，站立不穩(wěn)，惡心，嘔吐咖啡樣物數(shù)次，以“頸椎病 (椎動脈型)”收入院。查體:體溫36.5℃，脈搏 86次/分，呼吸 18次/分，血壓175/90 mmHg。神清，無失語，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，無眼震，伸舌居中。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率86次/分，律齊，心界稍向左側(cè)擴大，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝反射存在，克氏征陰性，布氏征陰性。輔助檢查:頸椎片示頸椎增生;經(jīng)顱多普勒超聲檢查示椎動脈系統(tǒng)供血不足，無血流中斷;嘔吐物潛血 (+)。入院后考慮椎一基底動脈供血不足，予以“培他啶、川芎嗪”等藥物治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，于入院第3天行頭顱CT掃描示小腦出血，約1ml左右。改變治療方案，予以“甘露醇，醒腦注射液”等藥物靜點10天，癥狀好轉(zhuǎn)出院。

此為老年患者，既往有頭暈病史，頸椎片示頸椎增生，經(jīng)顱多普勒超聲檢查示椎動脈系統(tǒng)供血不足，應用活血化瘀藥物治療后癥狀可一過性好轉(zhuǎn)，鑒于以上患者主訴、既往史及現(xiàn)有的輔助檢查，加之囿于僵化的診斷思路，故輕易將其診斷為頸性眩暈，而掩蓋了“小腦出血”這個真正病因，導致應用擴血管藥物后病情加重。如若具有全面周密的診斷思路，抓住患者“本次突發(fā)頭暈，且頭暈嚴重至站立不穩(wěn);惡心嘔吐，且嘔吐物潛血陽性;血壓明顯升高”等發(fā)病特點，便能考慮到需查頭顱CT以除外腦出血，及早準確的找到病因，明確診斷。

正確的診斷是有效治療的基礎，總之，臨床對以“頭暈”為主訴的患者，應建立正確的診斷思路，要明確頭暈癥狀的界定，全面掌握頭暈的病因，仔細問診頭暈的伴隨癥狀，進行針對性的體格檢查和輔助檢查，而不是拘泥于頸椎病、后循環(huán)缺血的固定思維，方可做出正確的診斷，將誤診率降至最低限度。

［1］關秀萍.國人眩暈癥的病因及治療綜合分析.中國實用內(nèi)科雜志，2005，25(8):755－757.

［2］Labuguen RH.Initile evaluation of vertigo.Am Fam Physician，2006，73:244－251.

［3］中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識.中華內(nèi)科雜，2006，45(9):786－787.

［4］Savitz S1，Caplan LR.Vertabrobasilar disease.N Engl J Med，2005，352:2618－626.

［5］Caplan LR，Wityk RJ，Glass TA，et al.New England Medieal Center Posterio－r Circulation registZy.Ann Neurol，2004，56:389 －398.

［6］李焰生.頭暈正確診斷的基礎來自臨床基本功.中華內(nèi)科雜志，2009，48(8):700－701.

［7］李永軍，牛淑芹，李偉彪.頸源性頭痛頭暈的診斷與治療.中國醫(yī)療前沿，2008，3(20):66.

［8］Dieterich M.Dizziness.Neurologist，2004，10(3):154－164.