趙 進(jìn)，王 芳，姜 琳，秦天華

（烏魯木齊市第一人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位植入及生長(zhǎng)發(fā)育，是婦科急腹癥之一。近年來(lái)發(fā)病率增高，且呈年輕化趨勢(shì)，異位妊娠的早期發(fā)現(xiàn)及治療，對(duì)于保留患者的生育能力，保護(hù)患者的生命安全起到積極的作用。有關(guān)早孕子宮內(nèi)膜厚度及螺旋動(dòng)脈阻力的相關(guān)報(bào)道較多，而同時(shí)與異位妊娠進(jìn)行對(duì)比的相關(guān)綜合性研究少見(jiàn)報(bào)道，故本次對(duì)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀察子宮內(nèi)膜信息對(duì)早期異位妊娠的診斷進(jìn)行研究，旨在為臨床工作提供準(zhǔn)確的信息，提高確診率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本組85例為本院婦科門診2010年1月—2011年9月因停經(jīng)、尿β-HCG陽(yáng)性就診的早孕患者，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲宮內(nèi)外未探及孕囊或探及孕囊樣回聲，囊內(nèi)未見(jiàn)卵黃囊回聲，未見(jiàn)胎芽及原始心管搏動(dòng)。年齡18～39歲，停經(jīng)34～50d，所有患者均排除婦科器質(zhì)性病變。所有病例超聲診斷后均得到臨床及手術(shù)病理的進(jìn)一步確診：宮內(nèi)早孕45例，異位妊娠40例。宮內(nèi)早孕組經(jīng)繼續(xù)妊娠、刮宮、藥物流產(chǎn)確診；異位妊娠組經(jīng)手術(shù)病理、藥物殺胚后血β-HCG下降診斷。

1.2 儀器與方法

檢查儀器：百盛DU-6彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率5～9 MHz，扇擴(kuò)角200°。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查（能量多普勒檢查）。螺旋動(dòng)脈起始于子宮肌層的弓狀動(dòng)脈，CDE能顯示子宮壁肌層接近內(nèi)膜的螺旋動(dòng)脈信號(hào)，患者排空膀胱后，取膀胱截石位，陰道探頭表面涂耦合劑，套無(wú)菌避孕套，緩慢放入陰道內(nèi)，作多切面多角度掃查。

①清晰顯示子宮頸內(nèi)口至宮底內(nèi)膜，于矢狀面切面，距離宮腔底部約2 cm處[1]測(cè)量?jī)?nèi)膜前后緣距離。②將取樣框置于子宮內(nèi)膜處，調(diào)整彩色增益、速度范圍、血流與聲速的夾角、取樣容積至最佳狀態(tài)，觀察內(nèi)膜內(nèi)血流及血流頻譜情況。③螺旋動(dòng)脈彩色多普勒特征：近內(nèi)膜或內(nèi)膜處星點(diǎn)狀或短條狀血流信號(hào)，為低阻力單向或雙向血流頻譜。④應(yīng)用最低的脈沖重復(fù)頻率和壁濾波，取樣容積置于內(nèi)膜血流最明顯處，獲得清晰的脈沖多普勒血流頻譜圖，詳細(xì)記錄螺旋動(dòng)脈收縮期峰值流速，舒張期流速，阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以均數(shù)表示，差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；兩組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜的厚度與早期異位妊娠

①子宮內(nèi)膜厚度的均值與早期異位妊娠：45例宮內(nèi)早孕組內(nèi)膜厚平均為15.36 mm，40例異位妊娠組子宮內(nèi)膜厚為9.73 mm，宮內(nèi)妊娠組的子宮內(nèi)膜較異位妊娠組的子宮內(nèi)膜厚（t＝9.38，P＜0.05）。

②子宮內(nèi)膜厚度數(shù)值與早期異位妊娠：研究顯示：宮內(nèi)早孕組內(nèi)膜厚度＜15 mm者14例，內(nèi)膜厚度＞15 mm者31例；異常位妊娠組內(nèi)膜厚度＜15 mm者36例，內(nèi)膜厚度＞15 mm者4例。宮內(nèi)早孕組內(nèi)膜厚度＞15 mm的占85.71%，異位妊娠組內(nèi)膜厚度＜15 mm的占90.70%。宮內(nèi)早孕組子宮內(nèi)膜厚度以15 mm以上者為主，而異位妊娠組子宮內(nèi)膜厚度以15 mm以下者為主（χ2=45.66，P＜0.05）。

2.2 子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈與早期異位妊娠

①子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈顯示率與早期異位妊娠：宮內(nèi)妊娠螺旋動(dòng)脈血流信號(hào)及頻譜清晰，較易測(cè)得。宮內(nèi)妊娠組32例顯示動(dòng)脈血流，13例未能顯示動(dòng)脈血流；異位妊娠組3例顯示動(dòng)脈血流，37例未能顯示動(dòng)脈血流。宮內(nèi)妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈顯示率為75%（32/45）；異位妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈顯示率為8%（3/40），宮內(nèi)妊娠組的螺旋動(dòng)脈顯示率較異位妊娠組高（χ2=30.46，P＜0.05）。

②子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈的阻力指數(shù)與早期異位妊娠：宮內(nèi)妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈的RI：0.50±0.03；異位妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈 3 例 RI分別為 0.6、0.58、0.45。

3 討論

尿β-HCG陽(yáng)性是診斷早孕的最早生化指標(biāo)。不管是宮內(nèi)孕還是宮外妊娠都存在著尿液β-HCG陽(yáng)性和血清β-HCG水平的升高，正常子宮內(nèi)妊娠時(shí)，血β-HCG的增長(zhǎng)速度以其倍增時(shí)間所需天數(shù)計(jì)算，在妊娠最初3周分泌量增加極快，約每1.7 d增加1倍，4～10周則需3 d才可增加1倍，孕10周達(dá)最高水平；輸卵管妊娠時(shí)，受精卵著床于輸卵管，其肌層菲薄、滋養(yǎng)層發(fā)育不良，血供差，合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成β-HCG量顯著減少，使測(cè)得的血中β-HCG水平較相同孕周的正常宮內(nèi)妊娠偏低，倍增時(shí)間延長(zhǎng)3～8 d[2]。因?yàn)樵诖私M研究中，血β-HCG沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]，故未列入研究范疇。對(duì)于尿β-HCG陽(yáng)性的宮內(nèi)早孕患者及尿β-HCG陽(yáng)性的異位妊娠患者，其子宮內(nèi)膜的厚度及螺旋動(dòng)脈的顯示率可以給我們提供一定的臨床信息。

3.1 子宮內(nèi)膜的厚度與早期異位妊娠

本次研究結(jié)果顯示，宮內(nèi)妊娠組的子宮內(nèi)膜較異位妊娠組的子宮內(nèi)膜厚（t＝9.38，P＜0.05）。 子宮內(nèi)膜是由內(nèi)部的基底層和外部的功能層構(gòu)成，基底層不受周期性的卵巢激素的影響，在月經(jīng)期不發(fā)生脫落，功能層受卵巢激素的影響，月經(jīng)期壞死脫落。在卵泡期，卵泡分泌雌激素，使子宮內(nèi)膜呈增生期變化，月經(jīng)后子宮內(nèi)膜腺體斷端的上皮細(xì)胞增生而覆蓋子宮內(nèi)膜表面。黃體形成后，在孕激素的作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌期反應(yīng)，此時(shí)子宮腺體增多，彎曲加大，螺旋動(dòng)脈伸長(zhǎng)增多，內(nèi)膜細(xì)胞分化、增殖，內(nèi)膜水腫[4]，如出現(xiàn)生化妊娠，超聲探及孕囊的時(shí)間需推遲7～20 d，在這段時(shí)間內(nèi)子宮內(nèi)膜受卵巢激素的影響繼續(xù)增厚，而宮外妊娠，孕激素作用于子宮內(nèi)膜及孕囊兩個(gè)部位，子宮內(nèi)膜變化不大。

本次研究結(jié)果還顯示：宮內(nèi)早孕組內(nèi)膜厚度＞15 mm的占85.71%，異位妊娠組內(nèi)膜厚度＜15 mm的占90.70%。顯示宮內(nèi)早孕組子宮內(nèi)膜厚度以15 mm以上者為主，而異位妊娠組子宮內(nèi)膜厚度以 15 mm 以下者為主（χ2=45.66，P＜0.05），這與Levgur等的研究認(rèn)為輸卵管妊娠與正常宮內(nèi)孕內(nèi)膜厚徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論相似[5]。子宮內(nèi)膜厚度是保證內(nèi)膜容受性的前提，是保證成功妊娠的前提，合適的子宮內(nèi)膜恰如胚胎發(fā)育的土壤，滋養(yǎng)和孕育著胚胎[6]。本研究發(fā)現(xiàn)宮外妊娠組中，內(nèi)膜厚度為8 mm者11例、9 mm 13例、10 mm 5例、11 mm 5例、12 mm 2例、15 mm 4例。其中，內(nèi)膜厚度為15mm的4例是早期宮外孕活胎患者，跟蹤這4例患者發(fā)現(xiàn)，均有雌激素與孕激素的檢測(cè)值高于其他患者現(xiàn)象，是否與此有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

3.2 子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈與早期異位妊娠

本次研究結(jié)果顯示，宮內(nèi)妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈顯示率為75%（32/45），異位妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈顯示率為8%（3/40），宮內(nèi)妊娠組的螺旋動(dòng)脈顯示率較異位妊娠組高（χ2=30.46，P＜0.05）。

陰道超聲探頭工作頻率高，探頭在陰道內(nèi)緊貼宮頸與陰道穹窿，盆腔臟器處于聲場(chǎng)的近區(qū)，加之血管超聲技術(shù)的發(fā)展，使得超聲對(duì)子宮螺旋動(dòng)脈血流的研究成為可能。隨著彩色多普勒技術(shù)的發(fā)展，對(duì)低速血流的敏感性大大提高，從而使子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下的低速血流得以更好地顯示。子宮螺旋動(dòng)脈是營(yíng)養(yǎng)子宮內(nèi)膜的主要血管，其隨著女性生理周期的變化而發(fā)生相應(yīng)的改變。子宮動(dòng)脈沿宮頸兩側(cè)上行，進(jìn)肌壁外1/3即為弓狀動(dòng)脈，進(jìn)入肌壁中部即為放射動(dòng)脈，此動(dòng)脈朝向?qū)m腔垂直分布，呈放射狀細(xì)條樣血流，最后的分支即為螺旋動(dòng)脈，呈星點(diǎn)狀或短條狀血流信號(hào)，分布于內(nèi)膜宮腔面。螺旋動(dòng)脈在早孕期變化很突出，滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤(rùn)螺旋動(dòng)脈，破壞血管壁的肌肉細(xì)胞和彈力纖維[7]。宮內(nèi)孕約在妊娠第9天，滋養(yǎng)層開(kāi)始分化，合體滋養(yǎng)層中出現(xiàn)一些腔隙，由于滋養(yǎng)層的破壞，內(nèi)膜血管端與腔隙相通。CDFI可以探測(cè)到內(nèi)膜孕囊周圍局限性血流信號(hào)，而異位妊娠由于沒(méi)有滋養(yǎng)層進(jìn)入宮腔內(nèi)膜，無(wú)法建立這種相通關(guān)系，故CDFI未能探測(cè)到這種局限性血流信號(hào)。石一復(fù)等的著作中提到螺旋動(dòng)脈的顯示率在早孕妊娠及流產(chǎn)患者分別為90.6%和90%，而輸卵管妊娠僅為23.1%[2]，筆者此次研究螺旋動(dòng)脈的顯示率略低，可能與機(jī)器的分辨率有關(guān)。

本次研究顯示，宮內(nèi)妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈顯示率為75%（32/45）；異位妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈顯示率為 8%（3/40），宮內(nèi)妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈的RI：0.50±0.03，異位妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈未能達(dá)內(nèi)膜中央，且3例RI分別為0.6、0.58、0.45。早期滋養(yǎng)層周圍血流的測(cè)及對(duì)早期妊娠至關(guān)重要，它反映受精卵著床局部的血液循環(huán)變化，故子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈顯示率對(duì)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷早期異位妊娠有指導(dǎo)意義。RI指數(shù)的高低還有待于大樣本的積累及研究。

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