黃寶琴 沈利萍 池喜華

1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630 2.廣東仲愷農(nóng)業(yè)工程院校醫(yī)院，廣東 廣州 510600

正常情況下，雙胎妊娠分娩時(shí)兩個(gè)胎兒幾乎總是在極短時(shí)間內(nèi)先后娩出。雙胎妊娠中，若第1個(gè)胎兒在妊娠中期 (尤其是孕24周以前)發(fā)生自然、非意愿性流產(chǎn)，其新生兒存活的希望十分渺茫;此時(shí)子宮收縮若逐漸消退，為提高尚未娩出的第2個(gè)胎兒的生存機(jī)會，將第2個(gè)胎兒保留在子宮內(nèi)繼續(xù)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后出生，稱為雙胎妊娠中第2個(gè)胎兒延遲分娩 (Delayed interval delivery in a twin pregnancy，DIDT)。

1 臨床資料

病例1 IVF-ET術(shù)后，孕7周B超下可見三孕囊，行減胎術(shù)，保留兩個(gè)孕囊，于孕14周起因先兆流產(chǎn)行保胎治療，2010年2月11日停經(jīng)21+5周B超示“雙胎妊娠，雙活胎 (雙絨毛膜囊雙胎)，右側(cè)胎兒大小約相當(dāng)于妊娠18+周，羊水過少，臍血流阻力高，左側(cè)胎兒大小相當(dāng)于21+周，羊水量正常，臍血流參數(shù)正常。入院后予安寶保胎治療，但因一胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧，孕婦及家屬放棄保胎，于2010年2月22日自娩一死胎，因胎盤及另一胚胎未娩出，告知產(chǎn)婦及家屬，同意予催產(chǎn)素促進(jìn)宮縮，使用催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴8小時(shí)因未誘發(fā)宮縮，孕婦及家屬后又復(fù)要求繼續(xù)保胎治療，于2010年2月27日因自然破膜放棄保胎并行藥物引產(chǎn)，于2010年3月2日自娩一死胎，胎盤病理檢查示羊膜絨毛膜炎。

病例2 2010年3月13日因子宮內(nèi)膜異位癥行IVFET，植入3個(gè)胚胎，4月20日行減胎術(shù)，于2010年7月23日因孕20+周因先兆流產(chǎn)收入我院行保胎治療，8月3日可疑胎膜早破，但B超檢查羊水量正常，考慮可能高位破膜，孕婦要求繼續(xù)保胎;8月20日孕25周彩超結(jié)果示：兩胎兒大小相當(dāng)于妊娠26+/25+周，羊水量無/正常，與孕婦及家屬交待病情，仍要求繼續(xù)保胎治療，但于8月25日流產(chǎn)不可避免，自娩一體重為960g的有生機(jī)活男嬰。但其后宮縮漸弱，孕婦及家屬要求繼續(xù)保胎，檢查B超示：胎兒大小與孕周相當(dāng)，羊水量正常。9月17日孕29+周因胎膜早破，早產(chǎn)臨產(chǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒體重1234g，身長40cm。胎盤病理檢查結(jié)果示：部分胎盤絨毛纖維素樣變性，合體細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，絨毛膜板部分變性壞死。新生兒5個(gè)月體重6.2kg，身長58cm。

2 圍生期處理及觀察

因?yàn)楫?dāng)今輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，DIDT情況越來越多見。DIDT臨床處理主要適用于雙絨毛膜雙羊膜囊的雙胎妊娠，Van der Straeten等［1］提出了DIDT臨床處理流程，但我國目前對于處理DIDT有非常大的爭議，沒有一個(gè)很好的方案提供我們臨床來進(jìn)行參考，特別是NICU不是特別發(fā)達(dá)的情況下，沒有一個(gè)明確的臨床路徑去處理病人。臨床上主要以臥床休息、預(yù)防感染、抑制宮縮、宮頸環(huán)扎、促進(jìn)胎兒肺成熟、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)護(hù)，并根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施終止妊娠。

3 結(jié)局

3.1 孕婦結(jié)局 孕婦不良結(jié)局主要與感染有關(guān)。Farkouh等［4］在同一母嬰醫(yī)學(xué)中心系列病例研究中報(bào)道，1/3的孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后感染病率 (子宮內(nèi)膜炎、感染性盆腔炎、血栓性靜脈炎)，需抗生素治療;但無孕婦死亡的報(bào)道。我們認(rèn)為在沒有明確的感染情況下行廣譜抗生素預(yù)防感染對孕婦的結(jié)局是一個(gè)非常好的選擇;

3.2 新生兒結(jié)局 我們上述兩個(gè)病例，第一例因孕周太小，孕婦放棄胎兒;第二例孕婦新生兒目前生長狀況良好。勞子僖等［7］回顧并總結(jié)了96例DIDT患者的臨床資料，第1個(gè)胎兒平均分娩時(shí)胎齡約24周 (21～27周)，第2個(gè)胎兒平均延遲分娩3天至143天，第2個(gè)胎兒存活率為34%～43%。他們認(rèn)為使用了抗生素、宮縮抑制劑、宮頸環(huán)扎術(shù)和住院處理后，兩個(gè)胎兒分娩間隔時(shí)間的長短，是第2個(gè)胎兒存活的重要預(yù)后因素。

4 討論

我們認(rèn)為在臨床處理孕婦的過程中必須針對患者的具體情況調(diào)整處理方案，不需太過強(qiáng)調(diào)產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該尊重患者夫婦的意愿，因?yàn)槿焉锝Y(jié)局的好壞需要他們承擔(dān)。產(chǎn)科醫(yī)生必須客觀的向患者夫婦詳盡解釋留存在子宮內(nèi)的第2個(gè)胎兒可能發(fā)生的危險(xiǎn)性 (如母親感染、胎兒宮內(nèi)感染、第2個(gè)胎兒在繼續(xù)孕育中可能會死亡及并發(fā)嚴(yán)重疾病疾病等)另一方面，若立即娩出第2個(gè)胎兒，由于胎兒發(fā)育極不成熟，出生后存活的可能性極低，由新生兒科醫(yī)生告知他們有關(guān)圍產(chǎn)兒病率、死亡率及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)［2］。

總之，隨著IVF-ET在臨床應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率明顯上升，故DIDT的發(fā)生率肯定會相應(yīng)上升。隨著NICU水平的提高，圍產(chǎn)兒的結(jié)局正得到進(jìn)一步的改善。是否決定DIDT，要考慮母嬰情況及孕婦和家屬的意愿，得到充分的同意和配合，才能產(chǎn)生良好的妊娠結(jié)局。

［1］Van der Straeten FM，De Ketelaere K，Temmerman M.Delayed interval delivery in multiple pregnancies.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，l 2001，99：85-89.

［2］ BeinderE，Lang N.Delayed interval delivery in a twin pregnancy withmonochorionic placenta.Am JobstetGyneco，l 1997，176：254.

［3］ Fayad S，Bongain A，Holhfeld P，et al.Delayed delivery of second twin：amulticentre study of35 cases.Eur JobstetGynecolReprod Bio，l 2003，109：16-20.

［4］ Farkouh LJ，Sabin ED，Heyborne KD，et al.Delayed-interval delivery：extended series from a single maternal-fetal medicine practice.Am JobstetGyneco，l 2000，183：1499-1503.

［5］ Fayad S，Bongain A，Holhfeld P，et al.Delayed delivery of second twin：amulticentre study of35 cases.Eur JobstetGynecolReprod Bio，l 2003，109：16-20.

［6］ Zhang J，Johnson CD，Hoffman M.Cervical cerclage in delayed interval delivery in a multifetal pregnancy：a review of seven case series.Eur JObstetGynecolReprod Bio，l 2003，108：126-130.

［7］勞子僖，梁永昌，馬潤玫等.雙胎妊娠中第二個(gè)胎兒延遲分娩.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(4)：281-283.