李興燕

廣西靈山縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 靈山 535400

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (THA)是指置換全金屬股骨頭和全金屬或者超高分子聚乙烯髖臼，該術(shù)主要是切除病患組織，恢復(fù)一定程度髖關(guān)節(jié)功能的活動(dòng)，解除髖關(guān)節(jié)疼痛。隨著人口的老齡化，髖部骨折病人逐年增加，為了提高老年人的生活質(zhì)量，早期下床，減少并發(fā)癥，我國于20世紀(jì)70年代開始實(shí)施THA。近年來，THA有了顯著的提高，成為治療股骨頸骨折最常見的方法之一，而有關(guān)股骨頸病人的治療及護(hù)理的文獻(xiàn)也日益增多，本文將近年來人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理概述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理 由于疾病的影響，行動(dòng)不便，生活質(zhì)量受到極大的限制，迫切希望通過手術(shù)來解除病痛，恢復(fù)肢體功能，但又對(duì)手術(shù)成功與否抱有疑慮，同時(shí)，THA是髖關(guān)節(jié)疾病終末治療的大手術(shù)，是一種重大的應(yīng)激反應(yīng)［1］。上述原因可導(dǎo)致患者緊張、不安、恐懼、失眠。護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同病情、不同心理問題，采取深入淺出的方法對(duì)患者進(jìn)行有效的溝通。主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解手術(shù)的必要性及術(shù)后注意事項(xiàng)，幫助他們建立有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，同時(shí)可請(qǐng)已做過此項(xiàng)手術(shù)的患者講解自己的感覺和體會(huì)，消除患者術(shù)前的焦慮心理，使患者對(duì)手術(shù)有足夠的信心和安全感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地配合治療與護(hù)理。

對(duì)髖關(guān)節(jié)功能受損較重的患者，應(yīng)解釋病情對(duì)其生活質(zhì)量造成的影響，鼓勵(lì)其做好術(shù)后堅(jiān)持關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉的思想準(zhǔn)備。研究表明，由巡回護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視、心理疏導(dǎo)及心理干預(yù)能減輕患者對(duì)手術(shù)的焦慮情緒和陌生感，降低患者的應(yīng)激程度［2］。

1.2 機(jī)體應(yīng)激鍛煉 指導(dǎo)患者每天進(jìn)行多次深呼吸和有效的咳嗽、咳痰訓(xùn)練，防止發(fā)生墜積性肺炎。同時(shí)指導(dǎo)患者每天多次進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈繃緊腿部肌肉后放松，使髕骨上移、收縮，然后放松，以此循環(huán);訓(xùn)練引體向上運(yùn)動(dòng)：平臥位，患肢外展中立位，健側(cè)下肢屈膝支撐于床面，雙手吊住拉環(huán)，使身體整個(gè)抬高，臀部離床，停頓5～10s后放下，可恢復(fù)上肢力量，使患者術(shù)后能較好地使用拐杖，同時(shí)可預(yù)防壓瘡發(fā)生。術(shù)前肌力的恢復(fù)對(duì)手術(shù)后康復(fù)和早期活動(dòng)很有益處，并可減少臥床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓的發(fā)生率［3］。而正確的鍛煉方法會(huì)對(duì)骨折端產(chǎn)生機(jī)械性刺激，利于骨痂生長［4］。

1.3 生理準(zhǔn)備 訓(xùn)練床上大小便，防止術(shù)后因體位不習(xí)慣而致尿潴留及便秘，女性患者放置便盆時(shí)可在會(huì)陰部放置紙巾，以防尿液溢出而污染傷口。告知患者注意休息，戒煙酒，避免受涼;積極治療其他部位感染病灶，如鼻炎、牙齦炎、手癬等;術(shù)前1d行皮膚準(zhǔn)備，擦洗患者切口周圍皮膚，術(shù)前晚保證充分睡眠。術(shù)前不留置導(dǎo)尿管，以免疼痛和緊張刺激引起患者煩躁和激動(dòng)，麻醉后再插導(dǎo)尿管，既體現(xiàn)人文關(guān)懷，又不影響手術(shù)效果［5］。

1.4 預(yù)防感染 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期和晚期感染均可導(dǎo)致手術(shù)失敗，70%感染來自體內(nèi)潛在的感染病灶［6］。一旦發(fā)現(xiàn)有感染病灶，無論有無臨床癥狀，均應(yīng)積極抗感染治療，控制或治療感染病灶后，才能施行手術(shù)。嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備，注意全身和局部皮膚清潔，觀察關(guān)節(jié)周圍皮膚條件，如有皮膚破損、蟲咬瘙癢、化膿感染灶、足癬等需治愈后才能手術(shù)。術(shù)前避免做患側(cè)肌內(nèi)注射，避免可能產(chǎn)生感染灶。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后密切觀察生命體征變化，保持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，注意觀察血氧飽和度，嚴(yán)密觀察切口有無滲出，保持負(fù)壓引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流量、色、性質(zhì)及記錄24h尿量，觀察患肢末梢血液循環(huán)［7］，手術(shù)后6h內(nèi)禁食，6h后給流質(zhì)飲食。使用氣墊床使其臥位舒適，定時(shí)按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。鼓勵(lì)患者多飲水，給予高蛋白、高維生素飲食，多吃蔬菜和水果，預(yù)防便秘。

2.2 疼痛的護(hù)理 近幾年來，患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)被廣泛用于骨科手術(shù)后患者的疼痛治療，具有安全、藥量小、療效好，患者能主動(dòng)參與到術(shù)后鎮(zhèn)痛中來的特點(diǎn)，故患者多無明顯切口疼痛。使用鎮(zhèn)痛泵要密切注意患者對(duì)麻醉劑的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐等。嘔吐時(shí)增加腹壓，易引起傷口出血，加劇疼痛［8］。對(duì)于麻醉不清醒的患者頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤入氣管造成窒息，可遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺(胃復(fù)安)10mg肌肉注射。

2.3 體位護(hù)理 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率大約為3%［9］。故術(shù)后體位管理尤為重要。術(shù)后髖關(guān)節(jié)置于外展中立位，用硬的三角形枕頭固定在兩下肢之間，以避免患者在蘇醒過程中發(fā)生髖關(guān)節(jié)極度屈曲、內(nèi)收而造成髖關(guān)節(jié)脫位，三角枕固定7～14d。臥床期間穿丁字鞋，搬運(yùn)患者及使用便盆時(shí)要特別注意將骨盆整個(gè)托起，類似于脊柱損傷搬運(yùn)的方法。腘窩處置一軟枕，保持膝關(guān)節(jié)屈曲10°～20°，術(shù)后1d床頭搖起，不宜超過30°，術(shù)后2周以平臥為主，身體避免向術(shù)側(cè)傾斜去拿東西、接電話等，手術(shù)后6～8周內(nèi)屈曲髖關(guān)節(jié)一般不要超過90°。手術(shù)4周后，允許向健側(cè)臥位，但兩下肢之間放置枕頭。如果患者因疼痛劇烈而使肢體變得內(nèi)旋或外旋時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)一步明確有無脫位的可能。

2.4 預(yù)防并發(fā)癥

2.4.1 預(yù)防感染 局部感染是造成THA失敗的主要原因之一，其發(fā)生率為3% ～5%，甚至高達(dá)10%［10］。術(shù)后6小時(shí)可適當(dāng)搖高床頭 (伴有心肺疾患的病人可給予半臥位或坐位)。盡量鼓勵(lì)指導(dǎo)病人咳嗽咳痰，不易咳出分泌物時(shí)，應(yīng)采取拍背、霧化吸入等方法清理，保持呼吸通暢。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，糖尿病患者尤其注意。加強(qiáng)消毒隔離制度，妥善管理引流管，嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、合理使用抗生素，積極治療其他部位的感染病灶是預(yù)防感染的有效方法。給予肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于防止切口感染，加快切口愈合［11］。另外，手術(shù)室采取提高空氣潔凈度，降低空氣中細(xì)菌含量，在各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是降低感染率的重要環(huán)節(jié)。

2.4.2 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 (DVT)DVT是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥之一，相關(guān)資料顯示可達(dá)40%［12］。臨床上預(yù)防DVT的方法主要有藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防兩種。藥物預(yù)防主要為預(yù)防性抗凝藥物治療，包括低分子肝素鈉、低分子肝素鈣等皮下注射，口服華發(fā)林、阿司匹林，靜脈滴注低分子右旋糖酐等。機(jī)械性預(yù)防主要包括早期康復(fù)活動(dòng)、下肢功能鍛煉器 (CPM)、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置 (IPC)等。多種藥物加機(jī)械預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用能大大降低DVT的發(fā)生率［13］。此外還應(yīng)減少和避免雙下肢動(dòng)靜脈穿刺，必要時(shí)采用留置套管針，盡量不要損傷血管內(nèi)膜［14］。

2.4.3 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的并發(fā)癥之一，有報(bào)道股骨頸骨折行THA后脫位發(fā)生率高達(dá)18%［15］。絕大多數(shù)發(fā)生于手術(shù)后1個(gè)月。術(shù)后保持外展中立位，注意觀察雙下肢是否等長，是否疼痛，觸摸手術(shù)部位有無異物突出等。指導(dǎo)患者翻身 (兩腿間夾一個(gè)枕頭)、取物。下床的動(dòng)作遵循一個(gè)原則，避免內(nèi)收屈髖。同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后健康宣教，提高患者對(duì)THA的認(rèn)識(shí)，合理進(jìn)行功能鍛煉，加強(qiáng)醫(yī)患配合對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位有很好的促進(jìn)作用。

2.5 康復(fù)護(hù)理

2.5.1 心理指導(dǎo) 術(shù)后患者常擔(dān)心切口裂開、出血、關(guān)節(jié)脫位、疼痛而不敢活動(dòng)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，反復(fù)強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉的重要性，幫助患者克服恐懼心理，使其積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

2.5.2 康復(fù)鍛煉 術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)因其能夠最大限度地實(shí)現(xiàn)患髖關(guān)節(jié)功能并且能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生，因而成為關(guān)節(jié)患者術(shù)常規(guī)治療中不可缺少的重要組成部分。一般在術(shù)后2～3h在鎮(zhèn)痛的情況下，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行雙上肢和健側(cè)下肢的屈伸及抬腿活動(dòng)，患者股四頭肌靜力收縮及踝趾關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止肌肉進(jìn)一步萎縮。但是，置換術(shù)后過早的進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)有出現(xiàn)脫位的危險(xiǎn)，由于髖關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織的修復(fù)一般需要6周時(shí)間。所以，建議患者6周內(nèi)不交叉雙腿，健側(cè)臥位時(shí)兩腿之間夾1個(gè)枕頭，不負(fù)重，不坐矮凳子，坐在椅子上時(shí)不將身體前傾，不要彎腰撿東西，術(shù)后6周內(nèi)避免屈髖超過90°，3～4天后可在護(hù)理人員陪同下或借輔助器下床活動(dòng)，患肢不負(fù)重，防止摔倒。有報(bào)道［16］髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則，可將康復(fù)鍛煉計(jì)劃分為4個(gè)階段，循序漸進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)康復(fù)。

3 小結(jié)

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換是解除髖關(guān)節(jié)疾患患者的病痛、糾正畸形、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的有效的方法。成功的手術(shù)是取得良好療效的基礎(chǔ)，而積極有效的護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)是保證治療成功的關(guān)鍵?；颊邔?duì)專業(yè)家庭康復(fù)服務(wù)存在較大需求，目前國內(nèi)患者住院期間的康復(fù)工作主要由病房的醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，急需建立一種長期的隨訪制度和動(dòng)態(tài)、連續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)。在社區(qū)護(hù)理還未完善的情況下，護(hù)理人員應(yīng)走向社會(huì)和家庭，給予協(xié)助和指導(dǎo)。隨著新醫(yī)改方案的公布和實(shí)施，國家對(duì)社區(qū)醫(yī)療投入的加大，如何讓THR患者出院后在社區(qū)康復(fù)，提高患者對(duì)康復(fù)指導(dǎo)的依從性仍是研究的重點(diǎn)和努力的方向。

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