臧海洋，周則旺

(新沂市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 新沂 221400)

《傷寒論》腹?jié)M證治規(guī)律探討

臧海洋，周則旺

(新沂市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 新沂 221400)

腹?jié)M一癥在臨床辨證中具有重要意義，《傷寒論》中提及腹?jié)M癥的條文有30處之多。本文結(jié)合《傷寒論》原文，探討張仲景對(duì)腹?jié)M的辨證論治規(guī)律。

傷寒論;腹?jié)M;證治;規(guī)律

腹?jié)M指腹部脹滿(mǎn)不適，甚則疼痛的一種臨床癥狀，在消化系疾病中較為常見(jiàn)。張仲景所著《傷寒論》一書(shū)中論及腹?jié)M癥的條文達(dá)30處之多，對(duì)其描述有腹?jié)M、腹微滿(mǎn)、腹脹滿(mǎn)、腹硬滿(mǎn)、腹都滿(mǎn)等各異，并采取了不同的治法。筆者總結(jié)張仲景對(duì)腹?jié)M證治的規(guī)律，驗(yàn)之于臨床體會(huì)頗深，現(xiàn)探討如下，以饗讀者。

1 水飲內(nèi)停之腹?jié)M證治

1．1 風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停

治以辛溫解表、化飲除滿(mǎn)法?！秱摗返?0條:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳……少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！碧?yáng)傷寒，外有表寒，里有水飲，飲停于下無(wú)出路聚于內(nèi)出現(xiàn)少腹?jié)M，可表現(xiàn)為腸鳴轆轆，故用辛溫解表、化飲除滿(mǎn)法。方宜小青龍湯，方中麻、桂辛溫解表，干姜、細(xì)辛、五味子、半夏等溫中化飲除滿(mǎn)，諸藥合用表解飲化，則腹?jié)M自除。

1．2 肝木侮金，水道失宣

治以瀉肝平肺、通調(diào)水道法。《傷寒論》第109條:“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿(mǎn)……刺期門(mén)?！币蚋文咎蚍谓鸩蛔?，肝木侮金，曰“橫”，使肺失其通調(diào)水道之功，水液內(nèi)停，郁阻中焦見(jiàn)腹?jié)M，故用瀉肝平肺、通調(diào)水道法。期門(mén)為肝的募穴，刺期門(mén)瀉肝平肺，使水津得布，腹?jié)M等癥自失。臨床上還可選用化肝煎加減。

2 脾氣失運(yùn)之腹?jié)M證治

2．1 脾虛失運(yùn)，氣機(jī)壅滯

治以益脾溫運(yùn)、消滯和中法。《傷寒論》第66條:“發(fā)汗后，腹脹滿(mǎn)者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！币蚝共坏梅?，脾氣受損，氣滯則腹?jié)M，故用健脾溫運(yùn)、消滯除滿(mǎn)法。方宜厚樸生姜半夏甘草人參湯，方中厚樸苦溫、寬中消滿(mǎn)，生姜辛溫走而不守，半夏降逆開(kāi)結(jié)，人參、甘草補(bǔ)益脾氣諸藥合用共奏健脾消脹除滿(mǎn)之功。再如《傷寒論》第279條:“……因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！碧?yáng)病誤下脾氣驟傷，邪入太陰經(jīng)脈，氣機(jī)壅滯見(jiàn)腹?jié)M時(shí)痛，故用通陽(yáng)益脾、和中緩急法。方宜桂枝加芍藥湯，方中桂枝、甘草相配，溫通陽(yáng)氣;姜、棗、草倍芍藥以益脾和中除滿(mǎn)止痛。

2．2 肝木乘脾，氣機(jī)失展

治以瀉肝和脾、通絡(luò)除滿(mǎn)法?！秱摗返?08條:“傷寒，腹?jié)M譫語(yǔ)……刺期門(mén)。”因肝氣旺或脾氣虛，肝氣放縱以乘伐脾土，曰“縱”，氣機(jī)壅滯失展出現(xiàn)腹?jié)M，故用瀉肝和脾、通絡(luò)除滿(mǎn)法。期門(mén)為肝之募穴，針刺期門(mén)以泄肝邪使肝不乘脾，脾胃自安。臨床上還可選用四逆散加減。

3 邪熱內(nèi)蘊(yùn)之腹?jié)M證治

邪熱蘊(yùn)滯、腹氣不通，治以清泄邪熱除滿(mǎn)法?！秱摗返?9條:“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！眰`下邪熱留擾胸膈，氣機(jī)壅滯于腹出現(xiàn)腹?jié)M，按之柔軟，不痛，故用清泄邪熱、理氣除滿(mǎn)法，方宜梔子厚樸湯。方中梔子導(dǎo)火熱下行、清心除煩，厚樸苦溫下氣消滿(mǎn)，枳實(shí)善破泄胃腸結(jié)氣，諸藥合用熱除滿(mǎn)消?！秱摗返?11條:“太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗……腹?jié)M。”第 189條:“陽(yáng)明中風(fēng)，口苦，咽干，腹?jié)M。”第221條:“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M”等，皆為邪熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)失展出現(xiàn)腹?jié)M，臨床上可采用梔子厚樸湯、白虎湯加減治療。

4 瘀血內(nèi)停之腹?jié)M證治

瘀血內(nèi)阻、氣機(jī)不暢，治以活血逐瘀，瀉實(shí)除滿(mǎn)法?！秱摗返?24條:“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉……少腹當(dāng)硬滿(mǎn)……抵當(dāng)湯主之。”表邪不解，循經(jīng)化熱入里，與瘀血互結(jié)，上擾心神則其人發(fā)狂，中阻氣機(jī)不暢則少腹硬滿(mǎn)，故用活血逐瘀、瀉實(shí)除滿(mǎn)法。方宜抵當(dāng)湯，方中水蛭、虻蟲(chóng)破血逐瘀，桃仁活血化瘀，大黃瀉熱導(dǎo)瘀，諸藥合用瘀血得除，腹?jié)M自消?！秱摗返?26條:“傷寒有熱，少腹?jié)M……宜抵當(dāng)丸?！庇捎陴鲅獌?nèi)阻、腹氣不利出現(xiàn)腹?jié)M，采用抵當(dāng)丸逐瘀除滿(mǎn)。

5 水(濕)熱互結(jié)之腹?jié)M證治

5．1 濕熱中阻，氣機(jī)蘊(yùn)滯

治以清熱退黃、化濕除滿(mǎn)法。《傷寒論》第260條:“傷寒七八日……腹微滿(mǎn)者，茵陳蒿湯主之?！标?yáng)明邪熱與濕相合，濕熱壅滯，肝膽疏泄失職致膽汁外溢發(fā)黃，腹氣不利見(jiàn)腹?jié)M發(fā)黃者，故用清熱退黃、化濕除滿(mǎn)法。方宜茵陳蒿湯，方中茵陳清熱除濕退黃，梔子能除煩熱利濕，大黃通腹除瘀熱，三藥合用，熱除濕利滿(mǎn)消。

5．2 邪熱內(nèi)陷，飲熱互結(jié)

治以瀉熱散結(jié)、逐飲除滿(mǎn)法?！秱摗返?37條:“太陽(yáng)病……從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛，不可近者，大陷胸湯主之。”太陽(yáng)病誤治，使邪熱內(nèi)陷，與水飲互結(jié)形成結(jié)胸，邪熱與水搏結(jié)于胸脅，甚者波及到少腹出現(xiàn)少腹硬滿(mǎn)，故用瀉熱散結(jié)、逐飲除滿(mǎn)法。方宜大陷胸湯，方中甘遂瀉水逐飲，大黃、芒硝瀉熱軟堅(jiān)破結(jié)，諸藥合用，共奏瀉熱逐飲破結(jié)除滿(mǎn)之功。

6 燥屎內(nèi)結(jié)之腹?jié)M證治

燥屎內(nèi)結(jié)，腹氣不通，治以通腑潤(rùn)燥、瀉熱除滿(mǎn)法。《傷寒論》第208條:“陽(yáng)明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘……若腹大滿(mǎn)而不通者，可與小承氣湯?！钡?41條:“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者……宜大承氣湯?！钡?49條:“傷寒吐后，腹脹滿(mǎn)者，與調(diào)胃承氣湯”等。多因邪熱直入陽(yáng)明之腑，或在表之邪誤下誤汗等不得法，致瀉熱與燥屎內(nèi)結(jié)腹氣不通，出現(xiàn)腹?jié)M、腹?jié)M痛、腹脹滿(mǎn)等不適，故用通腑潤(rùn)燥、瀉熱除滿(mǎn)法。臨床上根據(jù)腹?jié)M燥屎的程度，選用調(diào)胃承氣湯、小承氣湯和大承氣湯治療。

7 陽(yáng)虛寒濕之腹?jié)M證治

7．1 寒濕中阻，腹氣不運(yùn)

治以溫中祛濕、消滯除滿(mǎn)法?！秱摗返?95條:“陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽……腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！北咀C為陽(yáng)明中寒之證，寒濕中阻，食物不得消化，郁阻中焦而導(dǎo)致的身目發(fā)黃，腹?jié)M不適，故用溫中祛濕、消滯除滿(mǎn)法。方可選用理中湯加味。

7．2 陽(yáng)氣虧虛，濕滯氣阻

治以溫陽(yáng)散寒、化濕除滿(mǎn)法?！秱摗返?72條:“下利腹脹滿(mǎn)……溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。”少陰陽(yáng)氣虧虛合并太陽(yáng)病，陽(yáng)氣虧虛，濕邪內(nèi)阻見(jiàn)腹?jié)M。章虛谷曰:“脾臟虛寒，故下利，濁陰不化，故腹脹，所謂藏生滿(mǎn)病也”，故用溫陽(yáng)散寒、化濕除滿(mǎn)法。方宜四逆湯溫陽(yáng)除滿(mǎn)，桂枝湯解表。《傷寒論》第364條:“下利清谷……脹滿(mǎn)”;第340條:“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M”等皆因陽(yáng)虛不足、濕阻氣滯出現(xiàn)腹?jié)M，臨床上可選用理中湯、四逆湯治療。

8 脾胃衰敗之腹?jié)M證治

脾胃衰敗，濁邪內(nèi)蘊(yùn)，治以暖土化濁除滿(mǎn)法?！秱摗返?32條:“脈但浮，無(wú)余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治?！币蚱⑼了。顾娌煌ǔ霈F(xiàn)腹?jié)M。本病多預(yù)后不佳，臨床可選用吳茱萸湯或?qū)嵠嫾訙p?！秲?nèi)經(jīng)》:“人無(wú)胃氣曰逆，逆者死?！逼⑽笧楹筇熘?，脾胃之氣盛衰關(guān)系著疾病痊愈與否。張仲景立本證實(shí)為警示后世辨證用藥須顧護(hù)脾胃之氣。

綜上所述，張仲景所述腹?jié)M一證涉及到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾病，如肝炎、肝硬化之腹?jié)M、消化不良之腹?jié)M、慢性胃腸炎之腹?jié)M、腹部手術(shù)后之腹脹滿(mǎn)、腎病綜合征之腹?jié)M等等，可見(jiàn)其內(nèi)容豐富，病機(jī)復(fù)雜，治法方藥?kù)`活多變。臨床非為見(jiàn)滿(mǎn)治滿(mǎn)，濫用理氣藥，臨證需根據(jù)病變證機(jī)施治，方可獲效。

R222

A

1006-3250(2012)01-0012-01

臧海洋，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事經(jīng)方治療消化系統(tǒng)疾病的文獻(xiàn)與臨床研究。

2011-03-28