高 楓

（湖北省荊州市婦幼保健院，湖北 荊州 434020）

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入，為了規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)收費(fèi)服務(wù)行為，緩解老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題，近年來(lái)全國(guó)各地有不少地方實(shí)行了單病種限價(jià)收費(fèi)服務(wù)。所謂單病種限價(jià)收費(fèi)，就是對(duì)單一病種從確診入院經(jīng)檢查、治療到治愈出院限定最高費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院自己承擔(dān)[1]。通俗地講就是看病的“包干收費(fèi)”。我院做為婦幼保健院的專(zhuān)科性醫(yī)院在日益競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)環(huán)境下求生存，早在10年前就率先開(kāi)展產(chǎn)科單胎順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的限價(jià)收費(fèi)服務(wù)活動(dòng)，從我院積極推進(jìn)的單病種限價(jià)收費(fèi)來(lái)看，單病種限價(jià)收費(fèi)的確在抑制過(guò)度醫(yī)療、降低醫(yī)療費(fèi)用、緩解群眾“看病難、看病貴”等方面有其積極的作用，深受患者和社會(huì)的好評(píng)。但在具體執(zhí)行過(guò)程中也遇到不少問(wèn)題，需要在實(shí)踐過(guò)程中加以完善和發(fā)展。

1 實(shí)行單病種限價(jià)收費(fèi)的意義

1.1 減輕患者及其家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓更多的患者看得起病

推行單病種限價(jià)收費(fèi)，最直接的作用是降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者及其家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓更多的患者看得起病。如根據(jù)有些省衛(wèi)生廳的要求，各醫(yī)院制定的單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)低于該病種近三年實(shí)際平均費(fèi)用水平的5%～10%。這一規(guī)定直接降低了患者的就醫(yī)門(mén)檻，減少了醫(yī)療費(fèi)用，讓更多的患者能看得起病。

1.2 有效緩解醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患和諧

由于目前大多數(shù)醫(yī)院看病實(shí)行按醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)制度，這意味著患者每做一項(xiàng)檢查和治療都要記賬。而醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用收取是否合理和必要，完全取決于醫(yī)院的技術(shù)水平和職業(yè)道德。由于醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)，大部分患者都搞不清所付費(fèi)項(xiàng)目是否合理，因而在出院結(jié)賬時(shí)，面對(duì)費(fèi)用清單常會(huì)有這樣或那樣的疑問(wèn)，此時(shí)如果再解釋不到位，很容易引發(fā)醫(yī)患矛盾，甚至醫(yī)療糾紛。實(shí)行單病種限價(jià)收費(fèi)后，實(shí)際上就是把該病種的醫(yī)療費(fèi)用放在了明處，從而讓患者明明白白醫(yī)療，簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單付費(fèi)，解除了患者的后顧之憂，避免了不必要的矛盾。

1.3 抑制過(guò)度醫(yī)療，防止醫(yī)療資源浪費(fèi)

因醫(yī)療體制和機(jī)制的原因，目前醫(yī)院相當(dāng)一部分收入要通過(guò)診療服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)院只有通過(guò)多檢查、多治療、多收費(fèi)，才能實(shí)現(xiàn)多收益。這樣勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)社會(huì)普遍反映的過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。過(guò)度醫(yī)療的結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用激增，大量的醫(yī)療資源被浪費(fèi)。實(shí)行單病種限價(jià)管理后，改變了利益在醫(yī)療服務(wù)中的作用，醫(yī)院只有制訂科學(xué)的臨床路徑、規(guī)范的診療項(xiàng)目，才能防止過(guò)度醫(yī)療所帶來(lái)的衛(wèi)生資源消耗，通過(guò)合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)實(shí)現(xiàn)利益的最大化。

2 實(shí)行單病種限價(jià)收費(fèi)遇到的問(wèn)題

2.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證的問(wèn)題

以臨床路徑為基礎(chǔ)的“單病種限價(jià)”有利于醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的集中體現(xiàn)，長(zhǎng)期以來(lái)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)始終把保證醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療工作的核心問(wèn)題，樹(shù)立“質(zhì)量第一”的理念，保證醫(yī)療安全，讓群眾放心[2]。單病種的治療規(guī)范要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格科學(xué)的分析和比較，在用藥上既考慮藥品價(jià)格又考慮藥品的療效，同時(shí)考慮各部門(mén)檢查、住院、護(hù)理等綜合成本，使單病種治療路徑可操作可控制。每一個(gè)患者從住院到出院都將按照醫(yī)院既定的“標(biāo)準(zhǔn)方案”接受治療，并且任何醫(yī)生的醫(yī)療行為都須用此方案進(jìn)行規(guī)范。自2004年有關(guān)方面提出單病種限價(jià)收費(fèi)以來(lái)，全國(guó)已有些省份及大城市開(kāi)始了試點(diǎn)，但都還沒(méi)有一個(gè)較為統(tǒng)一的臨床路徑，都是各試點(diǎn)單位根據(jù)各自特點(diǎn)和實(shí)際情況制定出來(lái)的，對(duì)于同一病種的臨床路徑，不同醫(yī)院的具體細(xì)節(jié)都會(huì)有所不同。

2.2 單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制訂問(wèn)題

首先是不同地區(qū)的物價(jià)水平不同，同一地區(qū)不同等級(jí)醫(yī)院所采用的技術(shù)不同，因此同一單病種很可能出現(xiàn)不同的醫(yī)院有不同的限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)于患者來(lái)講就難以理解，無(wú)所適從。其次，制訂單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，涉及患者從入院到出院診療護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)療項(xiàng)目多。

2.3 醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值體現(xiàn)的問(wèn)題

醫(yī)院從職業(yè)道德的角度出發(fā)，實(shí)施單病種限價(jià)收費(fèi)，主動(dòng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用，是非常積極的一面[3]。但隨著工作量的增加，醫(yī)務(wù)人員的加倍付出與低收入回報(bào)之間的矛盾，在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，將不可避免的出現(xiàn)超過(guò)限價(jià)由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)費(fèi)用的現(xiàn)象，這將有可能影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，從而成為單病種限價(jià)收費(fèi)能否長(zhǎng)期堅(jiān)持下去的“瓶頸”。

2.4 單病種限價(jià)服務(wù)實(shí)行長(zhǎng)效機(jī)制的問(wèn)題

實(shí)行單病種限價(jià)后，如何做好個(gè)性化服務(wù)，如何在控制成本的基礎(chǔ)上開(kāi)展好新技術(shù)、新項(xiàng)目的引進(jìn)和更新等，都是值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。單病種限價(jià)在全國(guó)幾個(gè)試點(diǎn)開(kāi)展已有5年，但并不是所有的試點(diǎn)醫(yī)院都堅(jiān)持下來(lái)。單病種限價(jià)收費(fèi)大醫(yī)院冷小醫(yī)院熱，大醫(yī)院由于不愁病源而不熱衷宣傳，中小醫(yī)院為爭(zhēng)取病源求生存積極推進(jìn)，目前能否長(zhǎng)期堅(jiān)持下去尚待時(shí)日。

3 實(shí)行單病種限價(jià)收費(fèi)取得的成效

3.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯著提高

我院產(chǎn)科自開(kāi)展單病種限價(jià)服務(wù)以來(lái)，率先推出免費(fèi)提供救護(hù)車(chē)接送孕產(chǎn)婦的服務(wù)，解決了城區(qū)周邊14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)孕產(chǎn)婦的就醫(yī)問(wèn)題。共收治患者10000例，醫(yī)療費(fèi)用降幅達(dá)30%，在這么多年的物價(jià)飛漲，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的不斷增加，我院的限價(jià)服務(wù)沒(méi)變，為患者節(jié)省費(fèi)用累計(jì)達(dá)300多萬(wàn)元。醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)單病種限價(jià)下的最大收益，就必須加強(qiáng)科室管理，精心組織醫(yī)護(hù)人員和管理者，制訂科學(xué)合理的就診流程和臨床路徑，通過(guò)加強(qiáng)科室考核和成本核算來(lái)達(dá)到優(yōu)化資源配置，減少資源消耗。通過(guò)降低虛高的醫(yī)療費(fèi)用吸引低收入人群，通過(guò)薄利多銷(xiāo)在日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)上站穩(wěn)腳跟。

3.2 醫(yī)患關(guān)系明顯改善 提升醫(yī)院品牌形象

實(shí)行單病種最高限價(jià)的根本目的在于充分保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，通過(guò)降低醫(yī)療消耗來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方“雙贏”的目的。醫(yī)師以醫(yī)謀私和責(zé)任心不強(qiáng)是影響醫(yī)患關(guān)系最重要的因素[4]，通過(guò)單病種限價(jià)收費(fèi)，消除了醫(yī)師以醫(yī)謀私的機(jī)會(huì)，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，杜絕了“紅包”、“回扣”等不正之風(fēng)，增加了患者對(duì)醫(yī)師的信任度，從而能較好地改善醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院的品牌形象。

3.3 對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的影響

單病種限價(jià)收費(fèi)可以形容為一種“薄利多銷(xiāo)”的方式，從單個(gè)患者來(lái)講，通過(guò)限制不必要的檢查和不合理用藥降低醫(yī)療費(fèi)用。從總量上講，通過(guò)價(jià)格優(yōu)勢(shì)吸引更多的患者，可通過(guò)服務(wù)總量的增加而相應(yīng)增加收入。醫(yī)院認(rèn)為單病種限價(jià)收費(fèi)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入會(huì)有一定的影響，但只要加強(qiáng)成本管理，仍會(huì)有一定的收入節(jié)余，不至于到虧本的地步。實(shí)行單病種限價(jià)收費(fèi)以來(lái)我院實(shí)現(xiàn)收入連續(xù)4年翻4翻的好局面。住院分娩連續(xù)4年排全市第一，床位使用率由原來(lái)不足50%到現(xiàn)在穩(wěn)定在95%以上，門(mén)診患者數(shù)每年呈8%的上升趨勢(shì)發(fā)展。

總之，在社會(huì)普遍反映“看病難、看病貴”和醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公的今天，實(shí)行單病種限價(jià)收費(fèi)無(wú)疑是一種破冰之舉，對(duì)抑制過(guò)度醫(yī)療，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全下實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方“雙贏”的目的有積極的意義。只要各方積極論證、科學(xué)規(guī)范、加強(qiáng)管理、做好溝通，就一定能促進(jìn)單病種限價(jià)收費(fèi)健康發(fā)展。

[1]蘭迎春,陳麗.單病種限價(jià)收費(fèi):遏制過(guò)度醫(yī)療的新舉措[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,6(3):333.

[2]武廣華,鄭紅.論臨床路徑在醫(yī)院實(shí)施“單病種限價(jià)”中的作用[J].中國(guó)醫(yī)院管理雜志,2007,27(9):29-30.

[3]陳娜,馮國(guó)忠.單病種限價(jià)的SWOT分析及對(duì)策研究[J].西部醫(yī)學(xué),2007,4(3):144-146.

[4]張愛(ài)紅.淺談單病種付費(fèi)取得的成效與存在的問(wèn)題及對(duì)策思考[J].中華醫(yī)藥雜志,2009,9(3):258-359.