葛海福

膽囊結(jié)石是誘發(fā)膽囊癌的一個(gè)重要因素，但如何判斷有結(jié)石的膽囊是否存在癌前病變或已經(jīng)癌變尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)。近年來的相關(guān)研究資料對膽囊結(jié)石致癌的機(jī)制及高危因素有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。膽囊癌70%～80%以上合并有膽囊結(jié)石，多發(fā)生于50歲以上的中老年患者，女性多于男性(2.5～3)。膽囊結(jié)石與膽囊癌的病因?qū)W之間的關(guān)系尚不很明確，可能由于結(jié)石的長期刺激及膽囊黏膜的慢性炎癥改變，或膽汁中的致癌物質(zhì)使黏膜上皮發(fā)生突變成癌，也有可能是由于膽囊結(jié)石使膽囊黏膜上皮長期處于損傷－修復(fù)交替的過程中，這樣的過程容易使上皮異型化，進(jìn)而成癌。本文總結(jié)筆者所在醫(yī)院近年來收治的膽囊癌病例共66例，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性臨床分析，旨在研究膽囊癌與膽囊結(jié)石之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2005年6月－2010年7月共收治66例原發(fā)性膽囊癌患者，其中男14例，女52例，男女比例為1:3，年齡34～89歲，平均63.5歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組66例病例中以“膽囊炎”入院有27例，占40.9%(27/66)，以“阻塞性黃疸”入院者 21例占31.8%(21/66)，以“膽囊癌”入院者13例，占19.7%(13/66)，以其它疾病入院者5例，占7.5%(5/66)。本組術(shù)前診斷率為48.5%(32/52)。多大數(shù)患者常表現(xiàn)有長時(shí)間的膽石癥史，病程往往在五年以上，長期反復(fù)發(fā)作，經(jīng)保守治療后可緩解，但近期常表現(xiàn)為疼痛持續(xù)，保守治療效果差等，且癥狀逐漸加重。

1.3 方法 對66例病例的臨床特點(diǎn)加以分析。

2 結(jié)果

所有患者均行外科手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)治療，活檢或切除組織病理學(xué)檢查大部分為腺癌，占83.8%，其它為未分化腺癌、乳狀腺癌等。全組合并膽囊結(jié)石者48例，占72.7%。其中合并單發(fā)結(jié)石17例，多發(fā)結(jié)石31例。其中結(jié)石最大直徑＜1 cm的8例，1～1.9 cm的10例，2～2.9 cm的20例，＞3 cm的10例。

3 討論

原發(fā)性膽囊癌發(fā)病在我國占消化道腫瘤5～6位，居膽道腫瘤的首位。流行病學(xué)分析表明了膽囊癌與膽囊結(jié)石有密切的關(guān)系。國內(nèi)資料報(bào)道膽囊癌合并結(jié)石者占20%～82.6%，國外為54% ～100%。Zatonski等[1]分析了膽囊癌的高危因素，發(fā)現(xiàn)其均為膽石發(fā)病的高危因素。Lowenfels的研究將有無膽囊結(jié)石的人群中膽囊癌的患病率加以對比，發(fā)現(xiàn)有結(jié)石者的患病率為無結(jié)石者的29.9倍。本組資料顯示，全組合并膽囊結(jié)石者48例，占72.7%。說明結(jié)石雖不是致癌因子，但其在膽囊癌形成過程中的作用是顯然的。有關(guān)研究已證明，膽囊黏膜的不典型增生與膽囊癌高度相關(guān)，而結(jié)石的存在正是這種損害的重要誘因。有結(jié)石的膽囊常伴有黏膜上皮化生、增生、不典型增生等改變。觀察結(jié)果提示:(1)各型單純增生存在于膽石病或膽囊炎的黏膜中;(2)不典型增生和癌發(fā)生于單純增生的背景上;(3)原位癌伴有各級不典型增生;(4)浸潤癌伴有原位癌和重度不典型增生;(5)單純增生、不典型增生、原位癌及浸潤癌平均年齡顯示有遞增規(guī)律，提示病變隨年齡的增長而發(fā)展，從不典型增生發(fā)展到原位癌需5～10年時(shí)間，表明癌變與結(jié)石的慢性刺激有關(guān)。Henson等[2]報(bào)道200例因膽石病或膽囊炎切除標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)83%有上皮增生，13.5%為不典型增生，3.5%為原位癌。一般認(rèn)為，不典型增生，特別是中度和重度增生者，有癌變的可能，是一種重要的癌前病變，Albores等[3]認(rèn)為，膽石癥或膽囊炎所出現(xiàn)的一系列上皮細(xì)胞病理改變:增生、不典型增生和原位癌，代表膽囊癌前病變，并指出這些病理變化發(fā)展的過程是少數(shù)增生發(fā)展為不典型增生，隨著時(shí)間的推移，有相當(dāng)多數(shù)的不典型增生發(fā)展為原位癌，以至大多數(shù)原位癌發(fā)展為浸潤癌，指出不典型增生發(fā)展為原位癌以及發(fā)展為浸潤癌，大約需要5～10年的時(shí)間，在此期間，若能給膽石患者用膽囊收縮素或利膽藥使膽囊收縮，直接從膽總管收集膽汁作細(xì)胞學(xué)檢查，則可診斷不典型增生和原位癌。早期診斷困難是造成膽囊癌預(yù)后極差的重要原因，加強(qiáng)對膽囊結(jié)石致癌的高危因素的認(rèn)識(shí)和研究，是膽囊癌二級預(yù)防的關(guān)鍵，具有重要意義。膽囊結(jié)石長期刺激膽囊黏膜使其通過單純增生、不典型增生、原位癌等一系列變化，最后形成浸潤癌。但這一過程大約需要5～10年，這一結(jié)果說明，在這個(gè)時(shí)間段，對一些高危膽囊結(jié)石患者進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除是非常必要的，膽囊切除是預(yù)防結(jié)石性慢性膽囊炎癌變有效方法，可降低膽囊癌的發(fā)病率。

[1]Zatonski W A，Boyle P.Epidemiologic aspects of gallbladder cancer:a case control study of SEARCH program of international agency for research on cancer[J].J Natl Cancer Inst，2007，89(9):1132 －1138.

[2]Henson D E，Albores－Saavedra J.Carcinoma of the gallbladder:Histologic types，stage of disease，grade and survival rates[J].Cancer，2002，70(11):1493 －1497.

[3]Albores－Saavedra，Calvo A.Risk factors for gallbladder cancer:aninternational collaborative case control study[J].Cancer，2006，78(3):151－156.