王曉娜

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450052）

機(jī)械通氣[1]（Mechanic Ventilation，MV）是利用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸最有效的一種方法。機(jī)械通氣是臨床上利用機(jī)械輔助通氣的方式，達(dá)到預(yù)防和糾正患者因諸多原因所致的急慢性呼吸衰竭的一種治療措施[2]。隨著呼吸生理的深入研究及電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，具有呼吸功能監(jiān)測和報(bào)警裝置及多種通氣方式的現(xiàn)代呼吸機(jī)問世，機(jī)械通氣在麻醉、急救、ICU等臨床學(xué)科中的應(yīng)用越來越廣泛，是支持呼吸和循環(huán)功能、防治呼吸功能不全的重要手段。而具有呼吸功能監(jiān)測、報(bào)警裝置及多種通氣方式的現(xiàn)代呼吸機(jī)，因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且多種通氣方式可適用于不同病情患者，因此在使用中如何正確觀察呼吸機(jī)使用效能，確保呼吸機(jī)使用的安全，是危重患者護(hù)理的重要工作內(nèi)容，更是ICU?？谱o(hù)士需掌握的基本技術(shù)之一。

結(jié)合在綜合ICU中16例使用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的患者情況，總結(jié)出在機(jī)械通氣中護(hù)士應(yīng)掌握的相關(guān)知識和護(hù)理工作要點(diǎn)。

1 臨床資料

2011年1～5月間共收治各種原因需要行機(jī)械通氣的患者16例，男10例，女6例。年齡12～65歲，平均（24± 18）歲，其中4例為心肺復(fù)蘇術(shù)后患者（蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，藥物過敏性休克2例），6例為重癥肺炎的患者，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例，肺癌晚期2例，格林巴利綜合征1例，使用呼吸機(jī)時(shí)間為2～76d。

2 結(jié) 果

本組12例患者上機(jī)后1～15d脫機(jī)，1例重度顱腦損傷術(shù)后患者上機(jī)24～36d，1例格林巴利綜合征上機(jī)60d，脫機(jī)后已全部恢復(fù)，其他2例患者因病情危重，死于原發(fā)病或并發(fā)癥。搶救成功率87.5%。

3 討 論

患者機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)是患者呼吸情況和動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。由于機(jī)械通氣改變了患者的正常呼吸反射過程，為維護(hù)患者呼吸功能，必須加強(qiáng)對患者呼吸情況的監(jiān)護(hù)。

3.1 患者每分通氣量的觀察

該組患者中曾有2例患者（12歲患兒和25歲患者），發(fā)生率為12.5%，在機(jī)械通氣中出現(xiàn)過煩躁和心率加快，后經(jīng)檢查并調(diào)整潮氣量后患者轉(zhuǎn)為安靜。由此可見，正確估計(jì)和預(yù)設(shè)、調(diào)節(jié)通氣量是保證有效機(jī)械通氣的根本條件。一般成人可用相對大的潮氣量（8～10mL/kg體質(zhì)量）和較慢頻率，以便使患者對呼吸困難的敏感性降低，微弱的自發(fā)呼吸消失，患者感覺舒適。同時(shí)呼吸頻率變慢，吸:呼比的呼氣時(shí)間延長，有利于CO2排出和靜脈回流。但兒童潮氣量以10～12mL/kg體質(zhì)量為宜，由于兒童個(gè)體差異大，潮氣量微小變化?？梢鹜饷黠@改變[1]。護(hù)理上應(yīng)仔細(xì)觀察患者的反應(yīng)，一般通氣情況良好時(shí)，患者表現(xiàn)較為安靜，自發(fā)呼吸抑制或與呼吸機(jī)同步較好，兩側(cè)肺呼吸音清晰、對稱，BP、P平穩(wěn)。反之，若通氣不足，患者則表現(xiàn)煩躁、皮膚青紫或出汗、氣促，與呼吸機(jī)不合拍，呼吸音減弱或不對稱，或表現(xiàn)為血壓上升和心率加快，嚴(yán)重者甚至發(fā)生心律失常。

3.2 管道堵塞與氣道壓力

氣道壓力的高低決定于胸肺順應(yīng)性、氣道通暢度及潮氣量多少三個(gè)因素。當(dāng)胸肺順應(yīng)性未受影響，潮氣量正常時(shí)，氣道壓力過高常常預(yù)示管道不通暢或氣道有痰堵塞。該組患者中發(fā)現(xiàn)過2例次氣道壓力過高現(xiàn)象，發(fā)生率為12.5%，1例因?yàn)榛颊邍I吐后有誤吸現(xiàn)象，氣管部分堵塞所致，經(jīng)過反復(fù)清理呼吸道后，氣道壓恢復(fù)正常。1例患者為人機(jī)對抗，報(bào)告醫(yī)師后給予患者肌注安定10mg，氣道壓恢復(fù)正常。良好的呼吸機(jī)治療是以最低通氣壓力獲得適當(dāng)潮氣量，同時(shí)以不影響循環(huán)功能為原則。氣道壓力一般維持在15～20cmH2O（成人）和12～15cmH2O（小兒）[2]。當(dāng)體位改變或肺受壓（機(jī)械性或血?dú)庑兀⒙宰枞苑尾考不伎墒剐胤雾槕?yīng)性降低。而咳嗽或自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí)氣道壓力也明顯增高，應(yīng)根據(jù)情況迅速處理和調(diào)節(jié)，或及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予處理。

3.3.1 濕化不足

呼吸道只有保持濕潤，才能保證維持呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)正常功能和防御功能。因此，呼吸道內(nèi)保持濕度和溫度是非常重要的，正常情況下，這一功能鼻腔的加溫濾過和濕化來完成，人工氣道建立后，鼻腔的這些作用喪生，故需人工濕化和加溫吸入的氣體。機(jī)械通氣往往通過人工氣道連接，吸入氣體未能經(jīng)患者上呼吸道的充分濕化和溫化，吸入氣體濕化不足，使氣管和支氣管黏膜水分喪失過多。造成氣道脫水?分泌物干結(jié)纖毛-黏液轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)受損和黏膜上皮細(xì)胞變異和壞死[3]。甚至誘發(fā)肺部感染或肺不張而進(jìn)一步引起肺泡通氣不足，通氣與血流比例嚴(yán)重失調(diào)，肺順應(yīng)性下降，因此呼吸機(jī)提供的氣流應(yīng)經(jīng)過適當(dāng)加溫濕化才能進(jìn)入氣道。

3.3.2 濕化過度

本組患者中有5例患者（31.2%）在使用呼吸機(jī)初期出現(xiàn)濕化過度情況，通過減少氣管滴入量，并調(diào)低加溫濕化器的溫度（從34℃調(diào)至27℃），4～6h后患者痰量逐漸減少。一般情況下若患者無明顯肺部及呼吸道感染情況，每2～3h吸痰一次屬正常，但若頻繁吸痰，間隔＜1h，且痰液稀薄，則濕化過度，需適當(dāng)調(diào)節(jié)濕化量。根據(jù)氣溫情況24h濕化量保證在400～600mL為宜。相關(guān)理論認(rèn)為呼吸道濕化對氣管、支氣管黏膜具有保護(hù)作用，濕化適度時(shí)纖毛運(yùn)動活躍，將附著于纖毛的一層黏液不斷向上推移，達(dá)到咽喉部，可隨咳嗽排出，借以清除進(jìn)入呼吸道的塵粒、微生物及其他有害物質(zhì)，自然條件下，為完成這項(xiàng)工作，每日蒸發(fā)量達(dá)250～500ml之多[4]。因此，在濕化充分時(shí)，即使在沒有咳嗽反射的深昏迷患者，依靠活躍的黏膜纖毛運(yùn)動和積極的呼吸道吸引和護(hù)理，仍可保護(hù)有效的呼吸道分泌引流。痰液的黏稠程度和引流是否通暢是衡量濕化情況的可靠指標(biāo)，如果分泌物稀薄，能順利通過吸引管，無結(jié)痂或黏液塊咳出，說明濕化清單；如果痰液過分稀薄，而且咳嗽頻繁，需要經(jīng)常吸引排痰，提示濕化過度，應(yīng)酌情減少濕化量，晚間為保證患者有充分的睡眠休息，一般應(yīng)減少濕化量。分泌物稠厚易積滯，可在次晨加強(qiáng)濕化后而清除之。

3.4 血?dú)夥治雠c脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)護(hù)

血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸衰竭，判斷呼吸衰竭類型及酸堿程度，觀察病情變化和機(jī)械通氣療效，判斷預(yù)后的最重要最客觀最準(zhǔn)確的指標(biāo)[5]。該組使用呼吸機(jī)的16例患者中，有8例患者均在使用呼吸機(jī)初期出現(xiàn)過較重的呼吸性堿中毒，PaCO2在21～23mmHg之間，通過降低潮氣量和呼吸頻率，在氣管套管與機(jī)械呼吸機(jī)之間加一段10～30cm長的導(dǎo)管后，患者的呼吸性堿中毒得以糾正。由此可見，ICU患者由于其原肺功能良好，一旦使用呼吸機(jī)要密切注意觀察和防止呼吸性堿中毒的發(fā)生。正常情況下，使用脈搏血氧飽和度儀監(jiān)測得SpO2與同時(shí)作血?dú)夥治鏊玫腟aO2（動脈血氧飽和度）高度相關(guān)，準(zhǔn)確性較高，因此臨床上常把SpO2值作為血液氧合的重要指標(biāo)。當(dāng)指脈波的灌注良好而血氧飽和度下降至90%，即提示有輕度缺氧；降至85%以下時(shí)，即有較嚴(yán)重的低氧血癥。然而SaO2或SpO2與氧分壓（PaO2）僅在一定范圍內(nèi)呈線性相關(guān)，當(dāng)PaO2＞13.3kPa（100mmHg）時(shí)，氧解離曲線平坦。在患者肺功能良好的情況下，PaO2在13.3kPa（100mmHg）以上范圍內(nèi)變化時(shí)，SpO2仍保持在100%不變。故當(dāng)氧分壓（PaO2）高于13.3kPa時(shí)SpO2不能正確反映PaO2。另一方面，某些病情改變時(shí)氧解離曲線可左移或右移，也影響了SpO2與PaO2相關(guān)性。因此，SpO2主要用于持續(xù)監(jiān)測患者有無低氧血癥和去氧飽和血癥，以便根據(jù)SpO2及時(shí)調(diào)整吸氧濃度，但需注意SpO2對過度換氣及呼吸性堿中毒情況卻不能正確反映，故SpO2的觀察并不能代替血?dú)夥治?。此外在使用脈搏血氧飽和度儀時(shí)應(yīng)注意指脈波的灌注顯示圖形，當(dāng)脈壓過低，指脈波的灌注不良，休克患者血壓過低，心房纖顫等心律失?；蛐穆蔬^快影響指脈波的灌注時(shí)，則影響其對脈搏血氧飽和度的監(jiān)測，此時(shí)須使用血?dú)夥治?，方能?zhǔn)確反映動脈血氧飽和度。護(hù)理人員在監(jiān)護(hù)機(jī)械呼吸效果時(shí)必須隨時(shí)注意血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，并能理解其意義。特別是注意PaCO2值可反映通氣不足或通氣過度情況。一般動脈血正常pH值為7.35～7.45，PaCO2為4.6～6.0kPa（35～45mmHg），PaO2為10.6～13.3kPa（80～100mmHg），當(dāng)PaCO2＞6kPa（45mmHg）常有通氣不足，可發(fā)生高碳酸血癥致呼吸性酸中毒；PaCO2＜4.6kPa（35mmHg）則常有過度換氣，尤其當(dāng)＜3.3kPa（25mmHg）時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，低碳酸血癥可使腦血管收縮，腦血流量減少，腦壓降低，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生腦缺血，以及因呼吸性堿中毒而使血中游離鈣離子減少而出現(xiàn)手足抽搐。但一些病理變化會影響血氧飽和度與動脈血氧分壓之間的相關(guān)性，從而影響臨床情況的判斷，應(yīng)予以排除[6]。

3.5 其他問題

本組患者共發(fā)生報(bào)警裝置失靈2例，1例患者是通氣良好時(shí)，報(bào)警器發(fā)出假報(bào)警，另1例是患者通氣不足時(shí)未報(bào)警，所以使用呼吸機(jī)時(shí)也不能完全依靠報(bào)警裝置。此時(shí)對患者體征的觀察很重要，包括SpO2、胸腹的起 伏、末梢部位有無紫紺及心率、血壓等，以判斷患者的通氣情況。1例呼吸機(jī)依賴患者經(jīng)過2周反復(fù)的脫機(jī)訓(xùn)練，方才安全脫離呼吸機(jī)。

4 結(jié) 論

作為ICU護(hù)士，平常多熟悉呼吸機(jī)性能和工作原理，學(xué)會常用參數(shù)的調(diào)節(jié)與觀察，呼吸機(jī)使用效果觀察以及各種故障的處理，是護(hù)理工作中不可缺少的重要技能。特別對血?dú)夥治鼋Y(jié)果與脈搏血氧飽和度間的相互關(guān)系的正確理解，若患者SpO2總是100%時(shí)，要注意結(jié)合患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以防患者發(fā)生呼吸性堿中毒。由于呼吸機(jī)是近年來在臨床中應(yīng)用的新型現(xiàn)代化儀器，如何正確使用呼吸機(jī)，觀察使用效果和防止并發(fā)癥，提高呼吸機(jī)對挽救患者生命的作用，還需我們醫(yī)護(hù)人員不斷進(jìn)行臨床研究總結(jié)。

[1]應(yīng)明英,羅傳興.危重疾病的監(jiān)測與治療[M].成都:華西醫(yī)科大學(xué)出版社,1995:31-45.

[2]徐麗華,錢培芳.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:108.

[3]黃紹光.呼吸機(jī)治療與監(jiān)護(hù)新技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:147-150.

[4]孟凡民,張國生,許金生.心肺腦復(fù)蘇[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:242-279.

[5]汪承滋.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:65.

[6]汪洋.監(jiān)測與護(hù)理實(shí)用全書[M].長春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,2009:250.