楊淑萍 高玉娥

（河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 南陽 473000）

近年來，在重癥監(jiān)護(hù)病房中建立人工氣道，機(jī)械通氣的患者越來越多，隨著機(jī)械通氣的增加，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率逐年增多。機(jī)械通氣每增加一天，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險即可增加1%～3%。國內(nèi)報道，VAP的發(fā)生率高達(dá)43.1%，病死率為50%～69%[1]。積極的護(hù)理干預(yù)對減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生尤為重要，本案針對2011年1月至2011年11月33例機(jī)械通氣患者，通過積極規(guī)范化的護(hù)理體會和相關(guān)文獻(xiàn)報道，對VIP的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行分析總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例急性呼吸衰竭3 例，慢性阻塞性肺疾病15例，心臟驟停2例 肺損傷2例 腦出血術(shù)后5例，肺癌晚期2例，其他3例，機(jī)械通氣時間最短2d，最長45d。無創(chuàng)輔助呼吸6例，經(jīng)口氣管插管或氣管切開27例。

1.2 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

MV48h以上或撤機(jī)拔管后48h以內(nèi)，患者具備以下2項或2項以上：①體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃。②WBC＞10×109/L或＜4×109/L。③膿性氣道分泌物，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌。④X線胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病灶[2]。

1.3 方法

對2011年1月至2011年11月入住本院RICU共33例使用機(jī)械通氣患者，在嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，均采用定時更換管道及滅菌用水，及時傾倒冷凝水；沖洗法與擦拭法相結(jié)合的口腔護(hù)理；抬高床頭30°～45°，左-平-右的翻身叩背；規(guī)范化的吸痰護(hù)理；嚴(yán)格的手衛(wèi)生和營養(yǎng)支持等。后期對患者資料進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié) 果

本組33例機(jī)械通氣患者，發(fā)生VAP8例，痰培養(yǎng)結(jié)果示銅綠假單胞菌感染3例，肺炎克雷伯桿菌感染2例，鮑曼不動桿菌感染1例，金黃色葡萄球菌感染1例，真菌感染1例，VIP的發(fā)生率為24.2%，低于國內(nèi)報道的43.1%，本組VIP患者中2例因感染難以控制死亡，1例因多臟器功能衰竭死亡，病死率為37.5%，低于國內(nèi)報道的50%～69%。

3 護(hù) 理

3.1 呼吸管路的管理

呼吸環(huán)路每周更換一次，更換后的呼吸環(huán)路送供應(yīng)室徹底清潔，消毒備用，集水瓶應(yīng)放在呼吸環(huán)路的低位置，避免冷凝水倒流入患者的呼吸道，定期排空集水瓶，尤其是離斷管道，變換患者體位時勿使冷凝水倒流[3]。另外，針對呼吸機(jī)管路的污染問題，已有越來越多的研究，有實驗表明，呼吸機(jī)管道和積水瓶中冷凝水的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)86.7%。痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌有84.6%可在呼吸機(jī)管道中培養(yǎng)出來，說明冷凝水是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病菌的主要來源之一[4]。對濕化器霧化罐內(nèi)裝滅菌用水，及時添加，添加時使用無菌輸液器，一端連接瓶裝滅菌用水，一端連接霧化罐入水口，霧化罐所裝滅菌用水每24h全部傾倒更換。

3.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理

人工氣道是病菌侵入的主要途徑，因此無論是氣管插管還是氣管切開的患者都更應(yīng)該重視口腔護(hù)理，氣管插管的患者操作時要求兩人合作，一人固定插管，另一人進(jìn)行擦拭，擦拭時動作輕柔，防止刺激患者出現(xiàn)吞咽、惡心、嘔吐等癥狀，減少誤吸的機(jī)會。對于氣管插管12h以上者，每8h做一次口腔護(hù)理[1]。近年來有人研究使用沖洗法代替擦拭法或主要以沖洗法為主為氣管插管機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔護(hù)理，沖洗法被證明對于口腔衛(wèi)生狀況的改善優(yōu)于擦拭法[4]，但當(dāng)口腔內(nèi)分泌物黏稠時沖洗法無法沖凈，本案采用沖洗法與擦拭法相結(jié)合的方法:即兩人協(xié)作，一人用注射器抽10mL生理鹽水沿一側(cè)口角注入，2～3s后由另外一名護(hù)士將口腔內(nèi)液體抽吸干凈，然后一人固定口腔插管，一人用生理鹽水棉球?qū)⒖谇粌?nèi)不宜沖凈的部位進(jìn)行擦拭，每天3～4次?？谇磺逑匆旱倪x擇可依口腔PH值來選擇。

3.3 體位護(hù)理

多數(shù)研究表明，平臥位可能增加胃腸分泌物逆流和口咽部分泌物誤吸的機(jī)會，從而增加VAP發(fā)生的危險，采用半臥位，床頭抬高30°～45°，并且每2h翻身1次，由左側(cè)半臥位到平臥位到右側(cè)半臥位再到平臥位[5]，可以有效降低VAP的發(fā)生率，抬高床頭是加拿大預(yù)防VAP的常規(guī)措施[4]，所以半臥位作為預(yù)防VAP相對經(jīng)濟(jì)，有效，安全，簡單的措施應(yīng)推廣。但注意半臥位對低血壓，低輸出量，不穩(wěn)定脊柱和盆腔損傷是禁忌的[6]。

3.4 吸痰護(hù)理

規(guī)范化的吸痰護(hù)理：①先吸口腔內(nèi)分泌物和沿氣管插管進(jìn)行聲門下吸引，然后更換吸痰管進(jìn)行氣管插管內(nèi)吸引，這樣減少了氣管插管內(nèi)吸痰時患者出現(xiàn)咳嗽，咳痰及氣管移位時，口腔內(nèi)的分泌物經(jīng)氣管插管滑至肺部，增加VAP的風(fēng)險[7]。②吸痰前氣囊充氣。③吸痰前后均給予2～3min純氧吸入。④根據(jù)痰液黏稠度選用2.5%的碳酸氫鈉2～5mL氣管內(nèi)濕化。⑤每次吸痰時間＜15s，f沖管鹽水按口鼻與氣管的不同分開使用。⑥吸痰過程嚴(yán)格無菌操作，注意手衛(wèi)生。⑦患者病情允許吸痰前翻身叩背。⑧鼻飼后30min內(nèi)不吸痰，不翻身，床頭抬高30°～45°[8]。⑨氣管內(nèi)吸痰淺部吸痰與深部吸痰相結(jié)合，先吸淺部再吸深部。⑩定期空氣培養(yǎng)和護(hù)士手細(xì)菌培養(yǎng)[10]。

3.5 營養(yǎng)支持治療

因老年患者及患有多種基礎(chǔ)疾病者居多，機(jī)體的免疫力和防御機(jī)制下降，故加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力也尤為重要，留置胃管可致胃內(nèi)細(xì)菌定植，增加肺炎的發(fā)生率，因此需定時更換胃管，進(jìn)食后取半臥位[9]。

3.6 盡早拔管

對于氣管插管患者，如果患者清醒，有咳痰能力，符合無創(chuàng)機(jī)械通氣原則，可盡早拔管，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.7 加強(qiáng)環(huán)境消毒，注意手衛(wèi)生，有條件床旁備洗手池，洗手液及手消毒劑，條件不足床旁備有快速手消毒劑，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性對減少交叉感染，有著至關(guān)重要的作用。

4 小 結(jié)

綜上所述，隨著機(jī)械通氣在各重癥監(jiān)護(hù)室及ICU的普遍，VIP成為一種較嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染，是MV最主要的并發(fā)證之一，如不加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的管理，將會導(dǎo)致本病的發(fā)生率和病死率升高，本組病例通過加強(qiáng)管道護(hù)理，口腔護(hù)理，體位護(hù)理，吸痰護(hù)理，營養(yǎng)支持等積極規(guī)范的護(hù)理措施，有效的降低了該病的發(fā)病率和病死率，縮短了患者的住院時間，減輕了患者的痛苦，減少了醫(yī)療費用。

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[8]林靜,馬姍,魏海霞.程序化吸痰模式在預(yù)防高齡機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(8):1008-1009.

[9]趙愛群.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理策略的探討[J].中國中醫(yī)藥,2011,9(3):106-107.