騰東軍

（吉林省長(zhǎng)春市二道區(qū)人民醫(yī)院電診科，吉林 長(zhǎng)春 130031）

1 病例資料

患者女性，45歲，以陣發(fā)性腹痛2年、發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個(gè)月左右為主訴入院。以往無(wú)明顯病史，無(wú)其他疾病，月經(jīng)正常（包括月經(jīng)周期及月經(jīng)期）。婦科檢查：見(jiàn)腹部膨隆，子宮中位，稍大，于子宮前方可捫及腹部之包塊，包塊約孕足月胎兒頭樣大小，活動(dòng)度差，質(zhì)地中等硬度，無(wú)壓痛，與子宮的關(guān)系極為密切，腫物的邊界觸及欠清，臨床診斷：巨大卵巢囊腫，待除外巨大子宮肌瘤。

超聲所見(jiàn)：子宮前位，大小正常，輪廓清晰，形態(tài)規(guī)整，界限分明，宮腔線位置居中，內(nèi)膜厚度7mm，宮腔內(nèi)回聲均勻。于腹部可探及大小320mm×260mm×200mm的囊性無(wú)回聲暗區(qū)，邊界清晰，包膜完整，包膜厚度4mm，此腫物中心部可見(jiàn)一不規(guī)則形增強(qiáng)回聲團(tuán)，從該回聲團(tuán)向周圍延伸有多條增強(qiáng)的分隔帶使之呈分隔狀，加壓可輕度變形。超聲提示：腹部巨大囊性包塊，卵巢黏液性囊腺瘤可能性大。

術(shù)中所見(jiàn)：子宮大小正常，雙側(cè)附件正常，自左宮底凸出一個(gè)大小360mm×300mm×250mm的囊性腫物，其內(nèi)容物為咖啡色樣液2300mL。病理診斷為子宮左側(cè)漿膜下富于細(xì)胞性平滑肌瘤。

2 討 論

子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，發(fā)病率相當(dāng)高，35歲以上的婦女，其中大部分是良性的平滑肌瘤，平滑肌肉瘤發(fā)病率僅約0.5%，但有約7.6%的特珠類型的平滑肌瘤，如富于細(xì)胞性平滑肌瘤、奇異型平滑肌瘤等，其中85%以上是富于細(xì)胞性平滑肌瘤，存在組織學(xué)及生長(zhǎng)方式變異。富于細(xì)胞性平滑肌瘤的肌瘤細(xì)胞相當(dāng)豐富，明顯多于普通性平滑肌瘤，是介于子宮平滑肌瘤與子宮平滑肌肉瘤之間的一種腫瘤[1]。

漿膜下肌瘤，即肌瘤的瘤體向子宮體表面凸起生長(zhǎng)，與漿膜層直接接觸，若瘤體繼續(xù)向漿膜外生長(zhǎng)，僅有一蒂，與子宮肌壁相連則為帶蒂的漿膜下肌瘤。瘤的血流由蒂的血管供應(yīng)。若蒂部扭轉(zhuǎn)斷裂，肌瘤可脫落入腹腔或盆腔，貼靠在臨近器官如大網(wǎng)膜、腸系膜等并與之發(fā)生粘連，從中獲得血液營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)生長(zhǎng)稱為游離肌瘤或寄生肌瘤。肌瘤主要由增生的平滑肌細(xì)胞組成，其中存在少量結(jié)締組織纖維為其支架。典型的肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，其表面為受壓的子宮肌層，包含結(jié)締組織和小血管形成的假包膜。在顯微鏡下觀察，肌瘤的平滑肌細(xì)胞增生肌束呈不同方向排列。形成漩渦或柵欄狀結(jié)構(gòu)。血管通過(guò)假包膜進(jìn)入肌瘤內(nèi)部并在肌瘤內(nèi)呈樹(shù)杈狀分支營(yíng)養(yǎng)肌瘤。隨著肌瘤增大其表面血管增粗，由于缺乏外膜血管易受壓而引起循環(huán)障礙使肌瘤中心缺血發(fā)生各種類型的退行性變。

子宮肌瘤失去原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為繼發(fā)變性，可分為良性和惡性兩種，以及無(wú)癥狀和有癥狀兩種臨床表現(xiàn)。無(wú)癥狀的良性退行性變包括玻璃樣變、黏液樣變、脂肪變和鈣化。有癥狀的良性變有因梗死和感染形成的紅色變性。惡性變性稱為肉瘤變。除極小的肌瘤外幾乎都有不同程度的玻璃樣變。變性的肌瘤剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失，囊性變多繼發(fā)于玻璃樣變后，組織細(xì)胞壞死液化形成的多個(gè)囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，也可融合成一個(gè)大的囊腔，甚至整個(gè)肌瘤變?yōu)橐粋€(gè)單房的囊腫，脂肪變性的肌瘤多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女，變性區(qū)內(nèi)無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)為脂肪組織沉積。肌瘤鈣化往往發(fā)生在脂肪變性后，脂肪組織分解成三酰甘油再與鈣鹽結(jié)合形成碳酸鈣。鈣化灶可分布在肌瘤周圍形成鈣化外殼，也可呈點(diǎn)狀和弧狀彌散分布在整個(gè)瘤體內(nèi)。

子宮肌瘤的患者多數(shù)無(wú)明顯的臨床癥狀，僅在盆腔檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。如有癥狀則與肌瘤的部位、大小、生長(zhǎng)速度及有無(wú)變性有關(guān)。最常見(jiàn)的癥狀有月經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)和不規(guī)則陰道流血。引起陰道異常流血主要為黏膜下肌瘤和宮頸增大的肌壁間肌瘤。漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)后牽拉子宮時(shí)會(huì)引起腹痛。此外，當(dāng)肌瘤內(nèi)的小血管發(fā)生退行性變引起血栓或出血時(shí)患者常有劇烈腹痛和局部壓痛。這種現(xiàn)象多發(fā)生在肌瘤合并妊娠時(shí)，由于子宮增大迅速，劇烈供血障礙引起劇烈紅色變性所致[2]。

完全突出宮體的漿膜下肌瘤的蒂較粗時(shí)，超聲不難診斷，而蒂較細(xì)時(shí)易與卵巢腫瘤混淆。若能見(jiàn)到雙側(cè)卵巢回聲，有利于漿膜下肌瘤的診斷。肌瘤位于子宮后方時(shí)經(jīng)陰道超聲檢查可幫助做出正確判斷[3]。一般情況下，小型的散在的玻璃樣變，黏膜樣變和囊性變均表現(xiàn)為無(wú)回聲或低回聲。它們之間不易用超聲區(qū)別。唯一可辯的時(shí)囊性變區(qū)域透聲好，其后壁有回聲增強(qiáng)效應(yīng)。當(dāng)肌瘤發(fā)生極大囊性變時(shí)，整個(gè)肌瘤可呈現(xiàn)囊腫樣表現(xiàn)，此時(shí)需注意與卵巢囊腫鑒別。

本病屬于肌瘤黏液變性，很少見(jiàn)，系腫瘤組織因供血不足所致缺血、壞死、液化而形成大小不等的胚隙并逐致融合，在腫瘤內(nèi)形成大胚而致使腫瘤質(zhì)地變軟呈囊性。

[1]陳群.彩超對(duì)子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤的診斷體會(huì)[J].地方病通報(bào),2008,23(5):55.

[2]劉映粦.婦產(chǎn)科超聲診斷[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002.

[3]曹海根,王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.