祿 穎 吳 瑩 李翠娟

（1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2 陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712083）

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就確立了有關(guān)于睡眠及睡眠障礙的理論基礎(chǔ)，提出了陰陽晝夜節(jié)律說、衛(wèi)氣運(yùn)行學(xué)說、神主學(xué)說和魂魄學(xué)說等，對睡眠的生理機(jī)制和病理變化進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，張仲景《傷寒雜病論》被稱為中醫(yī)臨床第一書，集理、法、方、藥為一體，全書從心身統(tǒng)一的整體觀念出發(fā)，闡述了外感病中睡眠障礙的類型、病因病機(jī)，在大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了治療睡眠障礙的有效方藥，并對于診治睡眠障礙提供了新思路。今就仲景有關(guān)睡眠障礙的論述及脈證治療分析如下。

1 失眠的證治及方藥

失眠，是指以入睡困難，或睡后易醒，醒后不得入睡，甚則徹夜不眠為主要特征的疾病。《傷寒論》中稱失眠為“不得臥”、“不得眠”，多因外感、失治、誤治所致，包括晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸惶摕┎坏妹?；胃中干燥，煩躁不得眠；心中煩，不得臥：煩躁不得臥寐，下利厥逆：心煩不得眠，下利，咳而嘔渴等幾種情況，其病機(jī)涉及陽虛、陰虛、熱擾胸膈、胃腑失和等幾個方面，因此臨床的治療和方藥也不盡相同。

1.1 陽虛

太陽?。骸秱摗返?l條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈微沉，身無大熱者，干姜附子湯主之?！贝藶樘柌∠潞髲?fù)汗，陽氣大傷，陰寒內(nèi)盛，虛陽外擾，故見晝目煩躁不得眠。此類失眠當(dāng)屬陽虛失眠，出現(xiàn)白天心煩，躁動不安，不能正常入睡，而夜間則趨于安靜，治療時當(dāng)用溫陽之法。方中干姜溫脾陽，附子溫腎陽，一次頓服，藥力集中，急復(fù)其陽，收效更捷?！秱摗返?12條：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之?！贝藶檎`治之后，心陽亡失，心神不能正常內(nèi)斂潛藏，浮于外而出現(xiàn)失眠。少陰病：《傷寒論》第300條：“少陰病……至五六日自利，復(fù)煩躁不得臥寐者死?！按藶樯訇幉￡幨㈥柮?，陽虛極不得入于陰而致失眠。厥陰?。骸秱摗返?44條：“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者死?！贝藶樨赎幉￡幒畠?nèi)盛，虛陽浮越上擾所致的失眠。

1.2 陰虛

《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！贝藶樯訇幉?，腎水不足，心火亢盛，心腎不交，水火不能既濟(jì)的失眠。黃連阿膠湯方中黃連、黃芩瀉心火以下降；阿膠滋腎水以上潮；雞子黃養(yǎng)心寧神；白芍和營斂陰；白芍配芩連酸苦涌泄以瀉火，與雞子黃、阿膠相伍，酸甘化陰以滋陰。少佐肉桂引火歸原。諸藥相合，滋陰降火，心腎相交，失眠自除。

1.3 余熱擾神

太陽病熱郁胸膈，上擾心神而致失眠，《傷寒論》第78條：“發(fā)汗吐下后，心煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊忄農(nóng)，梔子豉湯主之?！薄秱摗返?9條：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。”陽明病熱留胸膈，擾動心神而致失眠，《傷寒論》第221條：“陽明病，……若加溫針，必怵惕煩躁不得眠，……梔子豉湯主之?！鄙訇幉∷畾獠焕?，陰虛有熱，擾動心神而失眠，《傷寒論》第344條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！?/p>

1.4 胃腑失調(diào)

太陽病，發(fā)汗后，胃中津液受損，胃腑不和而致失眠，《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈……”陽明腑實(shí)熱結(jié)，胃腑實(shí)滿，胃腑不和而致失眠，《傷寒論》第242條：：“病人小便不利，……喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。”

2 嗜睡癥的證治及方藥

嗜睡在《傷寒論》中稱作“多眠睡”、“嗜臥”，其特點(diǎn)是不論晝夜，時時欲睡，喚之能醒，醒后復(fù)睡，或睡眠時間明顯增多的證候，其病機(jī)涉及熱盛神昏；陰盛陽虛；表邪已解，正氣未復(fù)等幾個方面。多數(shù)醫(yī)家從脾虛痰盛論治嗜睡，仲景另辟蹊徑，從陽虛清竅困蒙、熱盛擾亂神明、邪熱阻隔陽氣郁而不伸、病后氣血陰陽俱虛論治嗜睡，對于熱病過程中出現(xiàn)嗜睡的臨床證治具有指導(dǎo)意義。

2.1 熱盛神昏

《傷寒論》第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病?！L(fēng)溫為病。脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，……。”溫病初起，當(dāng)用辛涼解表法以清透熱邪，若誤用辛溫發(fā)汗，以熱助熱，變證叢生，風(fēng)溫便是一例。風(fēng)溫為病，邪熱熾盛，擾亂神明，出現(xiàn)整日昏睡。這是由于誤治導(dǎo)致的邪熱亢盛，而致睡眠障礙的一組證候?！秱摗分须m未提出具體的治療方法及方藥，但在風(fēng)溫多次誤治的描述中，體現(xiàn)出溫病治療中清熱保津這一法則?！秱摗返?68條：“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗?！比柡喜?，邪熱亢盛，熱邪蒙蔽神明，則見神識模糊，但欲眠睡。雖為三陽合病，但病情偏重于陽明，治宜清熱保津，可用自虎湯進(jìn)行治療?！秱摗返?31條：“陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小瘥，外不解。病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！北咀C雖名陽明中風(fēng)，實(shí)為三陽合病，邪熱郁閉，熏灼神明，使人沉昏欲睡，甚則神識不清。尊清熱保津之宗，后世溫病學(xué)派大倡涼開之法，創(chuàng)曠世涼開三寶救命活人，可見仲景這一思想對后世溫病學(xué)體系形成的重大影響。

2.2 陰盛陽虛

《傷寒論》第281條提及“少陰病，脈微細(xì)沉，但欲寐也?！薄秱摗返?00條：“少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐；至五六日，自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死?！薄秱摗返?82條：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也?！鄙訇幹骼飳倌I，腎陽為人身陽氣之本，陰盛陽虛，則神明失養(yǎng)，精神不支而欲寐。

2.3 表邪已解，正氣未復(fù)

《傷寒論》第37條：“太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯?！碧柌∈找陨希庑耙呀?，但正氣有損而一時未復(fù)，則常使人有疲乏之感，多嗜臥，因此需要休養(yǎng)，通過睡眠來恢復(fù)正氣，促進(jìn)疾病的向愈。若有余邪，可用小柴胡湯促解。若表邪未解，仍發(fā)熱者，用麻黃湯發(fā)汗解表。

3 《傷寒論》睡眠障礙證治特點(diǎn)

《傷寒論》所涉及的睡眠障礙是外感病過程中以及失治誤治后所致的證候，它不僅為現(xiàn)代外感病兼有睡眠障礙的診治提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有些方藥還成為臟腑功能失常引起失眠的經(jīng)典方藥，所以對于睡眠疾病的診治大有裨益。

3.1 具有六經(jīng)體系的特征[1]

陰陽勝復(fù)是《傷寒論》的理論基礎(chǔ)[2]，仲景所論的氣血陰陽是與傷寒六經(jīng)病證相聯(lián)系的病理狀態(tài)，因此對睡眠障礙一類病證的認(rèn)識，也具有明顯的六經(jīng)體系的特征。在太陽病過程中所出現(xiàn)的失眠，則是感受風(fēng)寒之邪的初期階段，因過汗、亡陽、亡血、傷津、余邪未盡等造成的變證；陽明病中的失眠則主要是由于熱邪擾動心神和胃腑不和所致；少陰病分為寒化和熱化兩大類，無論是寒化證的心腎陽虛，還是熱化證的陰虛陽亢，陰陽失調(diào)均可導(dǎo)致失眠的發(fā)生；厥陰病是六經(jīng)病中較為危重的階段，病機(jī)特點(diǎn)是陰陽不相順接，因此失眠也是由于陰寒內(nèi)盛，虛陽浮越所導(dǎo)致的。

3.2 與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)[1,2]

《內(nèi)經(jīng)》對于睡眠障礙病證的認(rèn)識，雖然有與臟腑功能相關(guān)的記載，但并沒有明確的把臟腑功能失調(diào)，與精神情志因素相聯(lián)系。在《傷寒論》中，臟腑功能對于失眠的影響更為直接，如《傷寒論》303條的心腎不交，陰虛陽亢的黃連阿膠湯證，《傷寒論》112條的誤用火療亡失心陽的桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，《傷寒論》78條、221條的熱郁胸膈，心神被擾的梔子豉湯證等等，這對于睡眠障礙的辨證治療更加具有臨床指導(dǎo)意義。

3.3 創(chuàng)制治療失眠經(jīng)典名方

《傷寒論》中載有六首治療失眠的方劑：桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，黃連阿膠湯，梔子豉湯，梔子厚樸湯，豬苓湯，干姜附子湯，這些方劑短小精悍、配伍精當(dāng)、療效可靠，是歷代醫(yī)家常用，至今仍在臨床上發(fā)揮作用的經(jīng)典名方。

總之，《傷寒論》關(guān)于睡眠障礙的認(rèn)識，是在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)之上，初步形成了自己的辨治體系，為后世辨治睡眠障礙提供了思路和理論基礎(chǔ)。

[1]孫洪生.不寐病證的文獻(xiàn)研究與學(xué)術(shù)源流探討[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2006:67.

[2]柯雪帆.陰陽勝復(fù)是《傷寒論》的理論基礎(chǔ)[J].上海中醫(yī)藥雜志,1980,22(4):14.