徐忠云

（四川省什邡市洛水中心衛(wèi)生院，四川 什邡 618401）

大黃來源于蓼科植物唐古特大黃、藥用大黃和掌葉大黃的干燥根及根莖，是我傳統(tǒng)中醫(yī)臨床常用中藥，已有幾千年應用歷史，歷代中藥本草典籍中均有記載。最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]中對大黃性味歸經(jīng)和功能主治進行了詳解：“性苦味寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，可下瘀血，血閉寒熱，破徵瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟……”。陶弘景對大黃的名稱進行了具體的解釋：“大黃其色也，將軍之號，當取其駿快也”[2]。在《吳普本草》中則記載了大黃的主產(chǎn)地，完全符合如今大黃的道地產(chǎn)區(qū)：“生蜀郡北部 或隴西[3]”?！秱s病論》、《金匱要略》中對大黃藥性進一步的進行了全面的分析，認為大黃性雖沉降，卻善動不居，走而不守，其性峻猛，既可清腸通便，又能瀉火解毒，還有逐瘀通經(jīng)之用；入血分兼入氣分，用于行氣血、下瘀血；除宿食；利膽、祛濕熱；止血熱吐衄；上可止吐、下可止痢，可峻、 可緩、可溫、可清[4]。《本草綱目》中記載：大黃“主治下痢赤白，里急腹痛，小便淋瀝，實熱 燥結(jié)，潮熱譫語，黃疸火瘡”[5]。張景岳將大黃與附子列為“亂世之良將”與“治世之良相”，同人參、熟地共稱“藥中之四維”，認為“病而至于可畏，勢非庸庸所濟者，非此四物不可”，對大黃大為推崇。元代醫(yī)學家王好古曰：“大黃，陰中之陰藥，泄?jié)M，推陳致新，去陳垢而安五臟，渭如戟定禍亂以太平無異，所以有將軍之名”。歷代名醫(yī)名家對大黃都倍為推崇，從某種意義上來就可是毫好不夸大的說大黃就是一味可治百病的靈藥。

中藥安全性好、不良反應小，這是毋庸置疑的，也已成為人們的共識，這也是我們中醫(yī)藥發(fā)展的一個很好的鍥機。但是我們也不能忽視中藥的不良反應，俗話說“是藥三分毒”，凡是藥品都具有利害兩重性，大黃雖然是一味防病治病的良藥，我們在臨床應用中同樣不能忽視它的禁忌證，只有正確用藥，才能保證用藥安全，才能保證療效。

1 歷代醫(yī)典中大黃的禁忌證

關(guān)于大黃的用藥禁忌在歷代醫(yī)家所著的典籍中都有記述，概括如下：里虛大便初硬后溏、里虛便秘、腹瀉虛滿、腹痛而喜按、數(shù)日不大便而無所苦、腹部松柔者者；精神萎靡、身重浮腫、懶言喜睡、畏寒無汗者；脈沉微、沉遲、虛浮、沉細無力者均不宜用大黃。可以看出主要是虛證者多不可用大黃，因此在臨床用藥當中應當注意患者病征的虛實，而不可隨意使用大黃。

在《傷寒論》中指出濕滯便溏者不可用，“腹微滿，初頭硬后必溏，不可攻之”，又指明里虛便秘，“因與承氣湯一升……明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣也”。 在《云歧子保命集》卷上的梔子柏皮湯中有：“發(fā)黃，大便自利不止者，加黃連，黃柏皮各3兩（生），減大黃”。《壽世保元》卷三中枳實分硝湯也注明：“自利，去大黃”。 下利者不宜用，《金匱要略》厚樸七物湯的服法注中特注明：“下利去大黃”。 在《本經(jīng)逢原》中：“腎虛動氣，及陰疽色白不起等證，不可妄用”?！侗静萁?jīng)疏》中：“凡血閉由于血枯，而不由于熱積；寒熱由于陰虛，而不由于瘀血；癮瘕由于脾胃虛弱，而不由于積滯停留；便秘由于血少腸燥，而不由于熱結(jié)不通；心腹脹滿由于脾虛中氣不運，而不由于飲食停滯：女子少腹痛由于厥陰血虛，而不由于經(jīng)阻老血瘀結(jié)；吐、衄血由于陰虛火起于下，炎爍乎上，血熱妄行，溢出上竅，而不由于血分實熱；偏墜由于腎虛，濕邪乘虛客之而成，而不由于濕熱實邪所犯；乳癰腫毒由于肝家氣逆，郁郁不舒，以致營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫，而不由于膏粱之變，足生大疔，血分積熱所發(fā)。法咸忌之，以其損傷胃氣故耳”，對大黃的禁忌癥進行了詳細的釋義。《證類本草》引《海藥本草》之琥珀散有“產(chǎn)后減大黃”的記載。《本草綱目》亦言：“凡病在氣分，及胃寒血虛，并妊娠、產(chǎn)后輕用，其性苦寒，能傷元氣、耗陰血故也”。從如此多的醫(yī)藥典籍中隊大黃禁忌癥的特別重視程度就可看出大黃在用藥過程當小心謹慎，不可胡亂用之。

綜上所述，大黃所用之證以里實證，里熱證為主，里虛諸證禁用大黃。婦女妊娠期、月經(jīng)期及哺乳期慎服女性特殊時期慎用大黃，究其原因主要是其性沉降，又有活血之功，妊娠期易導致胎動不安或流產(chǎn)，月經(jīng)期易導致月經(jīng)量過多，哺乳期易引起乳兒腹瀉等不良反應。

2 現(xiàn)代臨床應用中大黃的不良反應和表現(xiàn)

大黃在現(xiàn)代臨川研究中認為毒性較低，在通常情況下大黃是沒有不良反應的，但是如果長期服用過量、或用藥不當?shù)脑捯矔鹬卸荆憩F(xiàn)出惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。這可能和長期經(jīng)常服用大黃，其中的葸醌類成分導致肝硬變和電解質(zhì)代謝紊亂等引起的。常規(guī)劑量下，主要的不良反應則是因為藥不對癥引起的，主要表現(xiàn)為輕度的腹痛，便溏等，因此在古方有“自利”者減大黃之用。

有研究認為長期服用大黃等葸醌類瀉劑可能是引發(fā)大腸黑變病的原因之一的說法，但臨床也發(fā)現(xiàn)部分從未服用過葸醌類瀉劑的患者也發(fā)生了大腸黑變[6,7]，因此大腸黑變病發(fā)生的機制目前還不能確定。同時目前尚無證據(jù)表明大腸黑變病對人體造成直接的損害，對于大黃的該類不良反應還不能確定。

關(guān)于服用大黃引起的毒性和不良反應的報道主要集中在與某些西藥的不合理配伍會影響藥效的方面，如大黃與抗生素類藥物、洋地黃類藥物、酶制劑及含金屬離子、生物堿、氨基比林藥物的合用。其原因可能與大黃中鞣質(zhì)與上述藥物可生成沉淀物，不易被吸收而影響療效或使藥物失活有關(guān)[8-11]。

3 安全用藥

3.1 炮制加工

在大黃的臨床應用中最主要的就是關(guān)于大黃不同炮制品的運用，不同的炮制方法炮制出的大黃藥材的功效大不相同。在《本草正義》中有：“生用者其力全，迅如走丸，一過不留，除邪而不傷正氣；制過者其力已緩，頗難速效”。《本草綱目》中引用李東垣的話：“大黃苦峻下走，用之于下必生用。若邪氣在上，非酒不至，必用酒浸引上至高之分，驅(qū)熱而下。如物在高巔，必射以取之也。若用生者，則遺至高之邪熱，是以愈后或目赤，或喉痹，或頭腫，或膈上熱疾生也”。《本草切要》中有：“凡蘊熱之癥，藏府堅澀，直腸火燥而大便秘；癰腫初發(fā)，毒熱熾盛而大便結(jié)；肥甘過度，胃火盛而大便結(jié)；縱飲太盛，脾火盛而大便結(jié)，必用苦寒，以大黃可也。至若跌撲損傷，血有所瘀，閉而不行，用桃仁、紅花之劑，必加酒炒大黃”。

可以看出古代醫(yī)家對大黃的炮制品的應用是十分考究的，據(jù)現(xiàn)代研究，大黃經(jīng)炒制、蒸制及制炭對其所含大黃葸醌類衍生物均有影響，其中酒炒、醋炒制品僅使游離蒽醌衍生物減量。酒燉、醋煮及制炭的制品其瀉下成分番瀉苷及大黃酸苷明顯減量，番瀉苷僅微量或完全破壞。加熱對鞣質(zhì)影響較小，因此瀉下作用減弱，而收斂作用相對增強。大黃各炮制品均有一定抑菌效力，其中酒燉大黃、炒大黃的抑菌效力與生品相近。石灰炒大黃對大腸桿菌的抑制作用明顯優(yōu)于生品及其他制品。經(jīng)去鞣質(zhì)處理的生大黃煎劑，對人血清中天然抗體與免疫抗體的特異性抗原抗體血凝反應有明顯的阻斷作用，而酒燉大黃煎劑對人血清抗原抗體反應的阻斷作用最強，且對應激引起的自主神經(jīng)功能紊亂有一定調(diào)整作用[12-15]。近年所創(chuàng)熱壓法酒制熟大黃新工藝，經(jīng)實驗研究和臨床驗證，認為該法制品既能緩和生大黃副反應。

3.2 用法與用量

大黃臨床用量在不同的歷史階段各不相同，不同的病患用量也各不相同，對于具體患者而言，既要考慮其不良反應，又要針對其具體病證，權(quán)衡利弊。在《圣濟總錄》中的芍藥湯主治“產(chǎn)后大小便不通，腹脹氣急”，其中大黃每服劑量為約為0.5g；在主治“妊娠大小便不通，結(jié)悶氣急，脹滿欲死”的茅根湯其中大黃每服劑量為0.7g。大黃用量最大者為《醫(yī)略六書》中的通幽湯，主治“孕婦二便不通，脈數(shù)”，大黃劑量約11.g，該方方論為“胎熱內(nèi)壅，氣化不利，故二便不通，大腹膨脹，胎孕因之不安。大黃通秘寬脹，條苓清熱安胎，車前子清熱以利小便也。水煎溫服，使胎熱內(nèi)化，二便自通而臌脹無不退、胎孕無不安矣”。

現(xiàn)代臨床大黃用量有三個劑量，劑量不同主治病癥也各不相同。其中15～30g為大劑量，主要用于急重癥，如急性重癥胰腺炎、腸梗阻、急性重癥肝炎等；7～15g為中劑量，用于出血性、炎癥性疾病，如上消化道出血、上消化道潰瘍、細菌性痢疾、慢性肝炎、膽囊炎、腮腺炎、扁桃體炎等；3～6g為小劑量，用以調(diào)整胃腸功能，改善體質(zhì)，如用于習慣性便秘、高脂血癥等[16,17]。

4 結(jié) 語

中醫(yī)藥是中華民族幾千年流傳和發(fā)展下來的文化瑰寶，在當今現(xiàn)代科技與西方科學觀和價值觀的沖擊下也對中醫(yī)藥的發(fā)展帶了十分嚴峻的考驗。因此，在臨床用藥過程中對于具體患者而言，既要考慮其不良反應，又要針對其具體病證，權(quán)衡利弊，既要保證療效，同時還要避免用藥不當帶來的不良后果。

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