張躍忠

（云南省建水縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 建水 654399）

肩關節(jié)是肩部的主要結構，由肩胛骨的關節(jié)盂與肱骨上端的肱骨頭組成。肩胛骨通過鎖骨及其連接（肩鎖關節(jié)及胸鎖關節(jié)）與軀干骨相連；通過肩（肱）關節(jié)與自由上肢骨相；通過周圍肌肉將其附連在胸廓上。從而使其自身具有一定的活動性，并增加了上肢的活動范圍。肩關節(jié)脫位占全身關節(jié)脫位的40%以上，且多發(fā)于青壯年，男性多于女性，分為前脫位和后脫位，前者較為多見，又因位置不同分為肩胛盂下、喙突下及鎖骨下脫位，其中以喙突下脫位較多見[1-3]。我院自2008年1月至2010年12月，采用手牽足蹬復位法治療肩關節(jié)脫位32例，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男19例、女13例；年齡28～72歲，平均年齡44歲，右側脫位17例、左側脫位15例。致傷原因：跌傷16例，車禍5例，重物砸傷2例，習慣性脫位9例；合并大結節(jié)骨折7例、肱骨外科頸骨折5例。傷后就診時間最短半小時，最長2d。

1.2 診斷標準

①肩關節(jié)前脫位均有明顯外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。②體征：因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出現(xiàn)成典型的方肩畸形。同時可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形。傷側肘關節(jié)的內(nèi)側貼著胸部前壁，傷側手掌不能觸摸健側肩部，即杜格（Dugas）征陽性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側者長，直尺可以放平。還要檢查有無血管神經(jīng)損傷情況。③X線檢查，可以確診肩關節(jié)脫位，并能檢查有無合并骨折，以及檢查脫位整復后的情況。

1.3 治療方法

1.3.1 治療原則

①復位要早：關節(jié)脫位的早期，腫脹不嚴重，整復容易功能恢復快而好。②復位手法要根據(jù)脫位關節(jié)的類型、關節(jié)脫位的機制、部位和局部解剖進行牽引對抗，或杠桿作用、或旋轉作用、或提拉（或加壓）作用、使關節(jié)脫位整復。隨即進行關節(jié)各個方向的小活動，使擠壓于關節(jié)間隙的軟組織恢原位，以利愈合。③復位后，脫位整復的關節(jié)必須固定 一般固定3～4周，使撕裂的關節(jié)囊及軟組織修復愈合，以免發(fā)生再脫位或習慣性脫位。④加強傷肢功能鍛煉 關節(jié)脫位整復后，在無痛的情況下，即開始傷肢的功能鍛煉，以防關節(jié)僵硬或肌肉萎縮。⑤對手法復位困難者要及時檢查原因，給以適當處理，對合并骨折者，應使脫位骨折同時整復。

1.3.2 治療方法

本組均采用手牽足蹬復位法，（其中有8例在臂叢N阻滯麻醉下復位成功）。傷者取仰臥位，術者位于傷側面對傷員，坐于床側，兩手握住傷肢腕部，一足著地，同時將另一足跟伸至傷側腋下（腋下墊棉墊），向上蹬住腋部和附近胸壁（右肩用右腳，左肩用左腳），臂外展沿上臂縱軸（畸形）方向牽引，并向外旋轉，（牽引1～3mm后逐漸內(nèi)收），使之在牽引過程中，足跟擠壓肱骨頭而復位。（操作方法即用兩手握住傷肢腕部，足跟蹬腋部和胸壁，即可使肱骨頭復位）。

2 治療效果

本組病例均全部復位成功，其中8例在麻醉下復位成功，肩部疼痛明顯減輕，畸形消失，肩部飽滿，Dugas征陰性，肩關節(jié)活動改善，X線片證實肩關節(jié)復位正常。復位后常規(guī)固定3周，未發(fā)生新發(fā)肱骨外科骨折及骨折病例錯位、臂叢N損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

人類的肩關節(jié)運動靈活，穩(wěn)定性差，容易脫位。肩關節(jié)周圍被有關節(jié)囊及韌帶、滑膜囊、肌腱袖及等結構。其結構特點為：肱骨頭呈半球形，約占周圍的2/5，其周緣稍細的淺溝為解剖頸，為關節(jié)囊的附著部，關節(jié)盂位于肩胛骨的外側角上，呈上窄下寬的梨形。肩關節(jié)的結構特點為：肱骨頭的關節(jié)面比關節(jié)盂約大3倍；關節(jié)囊，尤其是關節(jié)囊的前下部（81.8%）薄而松弛；韌帶少而薄弱；關節(jié)囊前下方缺乏韌帶和肌肉保護等。為肩關節(jié)運動的靈活性及何以容易脫位提供了解剖學基礎。肩關節(jié)脫位多由間接傳導暴力引起，當傷員前外側位跌倒時，手掌撐地，軀干向前外側傾斜，肱骨干呈外展姿勢，由手掌傳導至肱骨頭的暴力可沖破肩關節(jié)囊前壁，向前脫位至喙突下空隙，形成喙突下脫位，還可因杠桿暴力及直接暴力引起，肩關節(jié)前脫位后的病理變化主要為肩關節(jié)囊的破裂和肱骨頭的移位，因此脫位后及早進行手法復位固定治療，手法要輕柔準確，切忌暴力，以免發(fā)生合并傷。常用復位手法有如下幾種：一是牽引推拿復位法，此法需要兩助手分別牽引腋下及手腕，術者自腋部推擠肱骨頭復位，此法效果滿意，危險性小，但需要多人協(xié)作，在基層醫(yī)院多數(shù)時間只有一人值班，難以操作；二是手牽足蹬復位法，此法簡單易行，節(jié)省人力，效果較好，但當牽引時過早內(nèi)收，杠桿力可造成肱骨外科頸骨折而頭未復位。本院未曾發(fā)生此并發(fā)癥；三是牽引回旋復位法，此法操作方法為牽引-外旋-內(nèi)收到胸前-內(nèi)旋復位。此法有引起骨折及神經(jīng)血管、肌肉損傷的危險性，臨床不常用，以盡量避免醫(yī)源性損傷及醫(yī)療糾紛發(fā)生。綜上所述，在嚴格掌握適應癥及手法輕柔準確的情況下，手牽足蹬復位法不失為基層醫(yī)院骨傷科治療肩關節(jié)脫位的一種較為適用的復位方法。

[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:569-570.

[2]胡廣.創(chuàng)傷骨科診治失誤對策[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:124.

[3]苗華,周建聲.骨科手術入路解剖學[M].合肥:安徽科學技術出版社,2001:1-2.