尚 芮

（濮陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457000）

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，在異位妊娠中，95%為輸卵管妊娠，以壺腹部占多數(shù)，其次為峽部，早期或未破裂型輸卵管妊娠多主張采用非手術(shù)治療，其目的在于保留輸卵管結(jié)構(gòu)，尤其是要求保留生育功能的患者，近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下介入途徑藥物注射技術(shù)已被臨床所接受。我院從2008年5月至2009年5月，采用超聲引導(dǎo)下介入配合中藥方法治療未破裂型輸卵管妊娠共20例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

本組20例未破裂型輸卵管妊娠患者均為我院住院病例，年齡21～35歲，平均29歲，其中12例有生育史，2例有輸卵管妊娠史，5例有人流史，3例為初次妊娠，停經(jīng)平均{48±7}d。其中15例伴有不規(guī)則陰道出血，10例伴有下腹部隱痛或酸墜感，所有病例無(wú)明顯急腹癥，生命體征穩(wěn)定；孕囊直徑20～15mm，輸卵管包塊直徑＜30mm；血β-HCG陽(yáng)性；盆腔無(wú)或僅有少量出血，最大深度＜30mm;肝腎功能、凝血象正常。

1.2 操作方法

患者仰臥位，超聲定位后，常規(guī)碘消毒皮膚，局麻后18GPTC穿刺針超聲引導(dǎo)下直入妊娠囊中心，抽吸囊液后，注入MTX40-50mg，可達(dá)到直接殺滅胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞的作用。

1.3 術(shù)后觀察

術(shù)后臥床休息7-10d，觀察血壓、腹痛、陰道出血量、蛻膜組織有無(wú)排出、妊娠囊有無(wú)消失、滋養(yǎng)層周?chē)餍盘?hào)消失等情況，每隔3d檢測(cè)血β-HCG，1周彩超檢查包塊情況，隨訪3個(gè)月。

1.4 藥物治療

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，同時(shí)口服中藥。藥物組成：當(dāng)歸15g赤芍10g紅花3g三棱15g莪術(shù)15g紫草根30g鬼臼20g野葡萄藤30g牛膝15g生甘草15g，水煎成200mL，分2次服用，7天為1個(gè)療程，連服2～3個(gè)療程。

1.5 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：血β-HCG連續(xù)檢測(cè)3次陰性，輸卵管包塊消失或縮小1/2，孕囊消失，滋養(yǎng)層周?chē)餍盘?hào)消失，盆腔無(wú)積血。有效：血β-HCG下降未達(dá)正常值，輸卵管包塊未縮小，滋養(yǎng)層周?chē)餍盘?hào)未消失，盆腔有少量積血。無(wú)效：血β-HCG逐漸升高或下降后又持續(xù)上升，輸卵管包塊增大，滋養(yǎng)層周?chē)餍盘?hào)豐富，盆腔積血增多。

1.6 重復(fù)介入治療的標(biāo)準(zhǔn)

在介入治療術(shù)后1周內(nèi)，有腹痛或腹痛逐漸加劇，孕囊不消失，滋養(yǎng)層周?chē)餍盘?hào)豐富，盆腔積血增多，血β-HCG水平升高或下降＜10%，則予以重復(fù)介入治療。

2 結(jié) 果

本組病歷20例，其中治愈17例，治愈率85%，轉(zhuǎn)手術(shù)3例。術(shù)后3d復(fù)查血β-HCG，15例下降＞50%；2例下降＜50%，同法行第2次治療，3d后復(fù)查血β-HCG，下降＞50%；3例術(shù)后血β-HCG升高，同法行第2次治療，血β-HCG仍持續(xù)升高，遂轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科行腹腔鏡手術(shù)治療。本組20例病例均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及藥物毒副反應(yīng)，治愈的17例病例平均27d出現(xiàn)月經(jīng)。

5 討 論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，是嚴(yán)重危害婦女生命健康的常見(jiàn)病，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，處理不及時(shí)可引起嚴(yán)重后果。異位妊娠包括輸卵管妊娠、間質(zhì)部妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠等，其中輸卵管妊娠最為多見(jiàn)，占總體異位妊娠的95%，輸卵管妊娠在發(fā)生部位上有壺腹部、峽部、傘部及間質(zhì)部，壺腹部妊娠為最多，占50%～70%；其次為峽部，占30%～40%；傘部、間質(zhì)部最少見(jiàn)，占1%～2%。因?yàn)榘l(fā)生輸卵管破裂的危險(xiǎn)，傳統(tǒng)的治療方法多采用手術(shù)切除。近年來(lái)，隨著B(niǎo)超和放免測(cè)定血β-HCG技術(shù)的廣泛應(yīng)用，輸卵管妊娠大多數(shù)能在早期作出診斷，其治療也漸趨保守。特別對(duì)于要求保留生育功能的患者，傳統(tǒng)的患側(cè)輸卵管切除術(shù)已較少應(yīng)用。

目前各種保守治療方法頗多，利用超聲引導(dǎo)下介入治療未破裂型輸卵管妊娠是近年來(lái)介入治療學(xué)領(lǐng)域中的新拓展，術(shù)后配合中藥療效更佳。

輸卵管妊娠介入治療所用藥物是MTX和5-FU等抗代謝類(lèi)抗腫瘤藥物，臨床多用MTX。MTX是抗代謝藥，是一種十分有效的葉酸拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，抑制二氫葉酸還原酶，使四氫葉酸合成障礙，從而干擾DNA的合成，因而是抑制快速生長(zhǎng)細(xì)胞（如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞）生長(zhǎng)的最理想藥物。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥敏感，局部注入MTX可使局部濃度增高，殺胚作用增加，用藥后破壞絨毛，使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，從而使異位妊娠胚胎組織發(fā)育停止、壞死脫落，最后被吸收而免于手術(shù)。它可以治療各種類(lèi)型的異位妊娠，既可殺死胚胎組織而又不破壞輸卵管組織，可保持輸卵管的通暢[1]。1982首次報(bào)道選用藥物MTX治療輸卵管妊娠獲得成功，現(xiàn)已得到肯定并有很大發(fā)展[2]。

本法的最大特點(diǎn)是在彩超引導(dǎo)下操作，將穿刺針插入妊娠囊內(nèi)，直接向妊娠囊內(nèi)注入MTX，既可使輸卵管妊娠的局部組織具有較高的藥物濃度，又可減少全身用藥產(chǎn)生的副作用。

中醫(yī)根據(jù)八鋼辨證論治，本病屬于瘀阻下腹，不通則痛的實(shí)證，故以活血祛瘀、消瘀止血?dú)⑴邽橹蝿t。方中當(dāng)歸、赤芍、紅花、牛膝有活血祛瘀、促進(jìn)包塊吸收作用；三棱、莪術(shù)有軟堅(jiān)散結(jié)作用；紫草根有涼血兼活血祛瘀之功；鬼臼、野葡萄藤有消徵散積之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，紫草根有對(duì)抗垂體促性腺激素及絨毛膜促性腺激素的作用，鬼臼、野葡萄藤能使胎盤(pán)絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死。我們認(rèn)為，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療未破裂型輸卵管妊娠，不開(kāi)刀、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、安全且無(wú)創(chuàng)傷，治療成功率高，副作用少，可能保留生育功能，患者易接受，對(duì)要求生育的患者更為適宜，值得臨床推廣。

[1]Tanaka T,Hayashi H,Kutsuzawa T,et al.Treatment of interstitial ectopie pregnancy with methotrexate:report of a successful case[J].Fertil Steril,1982,37(6):851-852.

[2]Goldenberg M,Bider D,Oelsner G,et al.Treatment of interstitial pregnancy with methotrexate via hysteroscopy[J].Fertil Sterile,1992,58(6):1234-1236.