劉林 周剛 盧飆

（云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650011）

急性腦膨出是重型顱腦損傷手術(shù)中一種嚴(yán)重的常見(jiàn)并發(fā)癥，預(yù)后差，病死率較高。重型顱腦損傷術(shù)因腦膨出致患者病死率可高達(dá)70%[1]。為了初步探討急性腦膨出的臨床原因，對(duì)我院19例急性腦膨出的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例患者，其中男性11例，女性8例，年齡18～67歲，平均年齡37歲。外傷的原因中車(chē)禍11例，高處墜落傷2例，鈍器擊傷3例，摔倒受傷3例。入院時(shí)所有患者均為昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分：3～5分10例，6～8分9例。

1.2 顱腦CT檢查

腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫4例，急性硬膜外血腫伴顱骨骨折例，急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷5例，其中存在雙側(cè)顱內(nèi)血腫的有3例，側(cè)腦室出血1例，環(huán)池、基底池受壓或消失12例。所有患者均在術(shù)中或術(shù)后立即復(fù)查頭顱，發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死3例，彌漫性腦腫脹7例，遲發(fā)性血腫9例。

1.3 治療方法

19例患者入院后均行手術(shù)，出現(xiàn)腦疝者予甘露醇和速尿脫水降低顱內(nèi)壓，全麻下先在血腫中心處鉆孔放出部分血腫減壓，然后立即行常規(guī)開(kāi)顱清除血腫和腦挫裂壞死組織。術(shù)前預(yù)計(jì)可能需要行雙側(cè)開(kāi)顱者做好相應(yīng)準(zhǔn)備。在手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)檢查手術(shù)區(qū)及鄰近部位腦內(nèi)有無(wú)遲發(fā)新生血腫，有則盡快擴(kuò)大骨窗、剪開(kāi)硬腦膜減輕對(duì)腫脹腦組織和血管的壓迫使靜脈回流通暢、同時(shí)清除血腫、降低顱內(nèi)壓力；另外應(yīng)考慮腦膨出是手術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)顱內(nèi)突發(fā)性血腫或血腫擴(kuò)大引起的，可立即進(jìn)行簡(jiǎn)單關(guān)顱或以無(wú)菌敷料覆蓋、包扎。復(fù)查CT，或直接對(duì)側(cè)開(kāi)顱探查，發(fā)現(xiàn)血腫則立即進(jìn)行開(kāi)顱清除血腫去骨瓣減壓。如排除術(shù)中發(fā)生突發(fā)性血腫，則需要考慮急性腦水腫及外傷性彌漫性腦腫脹所導(dǎo)致的腦膨出，應(yīng)當(dāng)馬上給予過(guò)度換氣，同時(shí)應(yīng)用改變體位、脫水降顱壓、控制性降壓等措施進(jìn)行治療，盡快關(guān)顱。

2 結(jié) 果

本組采用GOS評(píng)分評(píng)定療效，在術(shù)后3個(gè)月常規(guī)進(jìn)行評(píng)定，恢復(fù)良好8例，輕殘1例，重殘4例，死亡6例。

3 討 論

術(shù)中急性腦膨出多發(fā)生于重型顱腦損傷中，是術(shù)中非常難處理的問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。腦膨出到了晚期會(huì)形成惡性循環(huán)，手術(shù)醫(yī)師為了能夠關(guān)顱常需要切除大片的腦組織，必然導(dǎo)致極差的預(yù)后，有很高的病死率，文獻(xiàn)總結(jié)病死率在50～70%[2]。文獻(xiàn)中報(bào)道[3]，引起術(shù)中腦膨出的原因可大致歸納為以下幾種。

重癥顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的主要原因之一是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。Becker等[4]認(rèn)為與開(kāi)顱手術(shù)清除血腫后，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除后，原已破損的血管迅速出血，喪失自主調(diào)節(jié)功能的細(xì)小血管可因血管內(nèi)外壓力差增高而導(dǎo)致破裂出血，造成突發(fā)性血腫，繼而產(chǎn)生急性腦膨出。手術(shù)過(guò)程中清除血腫時(shí)，腦壓迅速升高并膨出應(yīng)該立即考慮到手術(shù)對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫的可能，應(yīng)迅速結(jié)束同側(cè)手術(shù)并探查對(duì)側(cè)顱內(nèi)情況或以無(wú)菌敷料覆蓋包扎膨出的腦組織迅即復(fù)查頭顱CT，若發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫，則立即清除，挽救生命。臨床上此類(lèi)血腫形成快，往往在硬膜剪開(kāi)及血腫清除后迅速生成，腦組織疝出骨窗緣，造成骨窗緣處腦組織挫裂傷及血液回流障礙，加重腦膨出，形成惡性循環(huán)。我們認(rèn)為在術(shù)前應(yīng)明確病史、受傷機(jī)制并且仔細(xì)研讀CT片，若發(fā)現(xiàn)病變對(duì)側(cè)有散在的腦挫裂傷、小血腫或者有較寬的骨折線與硬膜動(dòng)脈走行交叉，術(shù)前即應(yīng)考慮到手術(shù)對(duì)側(cè)有發(fā)生血腫及血腫擴(kuò)大的可能，并做好術(shù)中CT和手術(shù)探查的相關(guān)準(zhǔn)備。這是手術(shù)成功的關(guān)鍵，如果待腦膨出后才考慮到對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫，匆忙進(jìn)行對(duì)側(cè)開(kāi)顱探查，會(huì)延誤最佳搶救時(shí)機(jī)，造成不良后果。為此我們的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)是切開(kāi)硬腦膜時(shí)應(yīng)順序剪開(kāi)，這樣做是避免顱內(nèi)壓急劇下降而造成對(duì)側(cè)的遲發(fā)性血腫。本組病例有9例被證實(shí)為遲發(fā)性血腫引起的術(shù)中急性腦膨出。

外傷性彌漫性腦腫脹是術(shù)中急性腦膨出的另一重要原因。腦部外傷時(shí)，特別是旋轉(zhuǎn)力致傷時(shí)產(chǎn)生的剪應(yīng)力使中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦的血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，當(dāng)術(shù)中剪開(kāi)硬腦膜減壓后腦血管外壓力突然消失，引起腦血管擴(kuò)張或是血流再灌注一時(shí)性增多所致急性腦組織膨出。我們的認(rèn)為是硬膜下血腫合并彌漫性腦挫裂傷、中線移位＞1cm 的患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的機(jī)率較高。本組有7例患者即屬于此類(lèi)。

外傷性大面積腦梗死是第三個(gè)致術(shù)中急性腦膨出較常見(jiàn)的原因。外傷造成顱內(nèi)較大的動(dòng)脈壓迫性閉塞，或長(zhǎng)時(shí)間腦疝壓迫引流靜脈致回流障礙以及外傷性回流靜脈及靜脈竇損傷 ，均可引起腦組織的血液回流障礙而產(chǎn)生瘀血水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高導(dǎo)致急性腦膨出。本組有3例患者經(jīng)CT證實(shí)出現(xiàn)大面積腦梗死。

總之，術(shù)中急性腦膨出是臨床處理中很棘手的問(wèn)題，致殘率、病死率都很高，我們應(yīng)給予足夠的重視，術(shù)前仔細(xì)的預(yù)評(píng)估非常重要，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，若術(shù)中出現(xiàn)腦膨出時(shí)，首先考慮對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能，可疑部位鉆孔探查或快速CT復(fù)查 ，明確診斷后再次手術(shù)。梯度減壓開(kāi)顱、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓、控制性降壓、抬高頭位及過(guò)度換氣等都是防治急性腦膨出的救治措施。

[1]林寧,梁維邦,倪紅斌.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8(6):133.

[2]方興根,李真保.重度顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出35例[J].安徽醫(yī)學(xué),2008,29(5):532-534.

[3]徐倫山,許民輝,陳廣鑫,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(1):6-8.

[4]董吉榮,江基堯,朱誠(chéng),等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因及防治(附89例報(bào)告)[J]中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):4-6.