朱小虎 鄒 季

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢，430061；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰，442000）

骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是多見于中老年人，發(fā)病率及致殘率均較高［1-2］。本病以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）最為多見。中醫(yī)對K0A的治療以辨證論治為主。但由于目前中醫(yī)學(xué)對該病缺乏統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而影響了其中醫(yī)臨床規(guī)范及療效評價體系的建立。筆者現(xiàn)對KOA近年來證候類型的研究進(jìn)展歸納如下。

1 病因病機(jī)

KOA 屬中醫(yī)學(xué) “痹證”、“痿證”、“骨痹”、“膝痹”、“痛痹”、“鶴膝風(fēng)”等范疇。國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)疾病診療術(shù)語·證候部分》將OA的中醫(yī)病名規(guī)范為“骨痹”，將KOA具體命名為“膝痹”［3］。中醫(yī)學(xué)對該病病機(jī)的認(rèn)識大體是從虛入手，大部分醫(yī)家認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，因虛致病，因病致虛，以虛為本，虛證以肝、脾、腎三臟虛為主，包括肝腎（陰、陽）虛、脾（氣、陽）虛、血虛，實(shí)證主要有寒濕、瘀血、痰濁等。亦有將其概括為“本痿標(biāo)痹”者，認(rèn)為是痿痹并存，先痿后痹［4-5］。

2 以肝腎虧虛為本辨治

2.1 重在腎虛，以補(bǔ)腎為主 （1）兼以活血。余超剛［6］認(rèn)為肝腎虧損，氣血不足是其本，應(yīng)重視補(bǔ)肝腎益氣，風(fēng)寒濕邪侵襲，瘀血阻滯為其標(biāo)，故治應(yīng)佐以祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，標(biāo)本兼治。以補(bǔ)腎化瘀為法治療該病，用身痛逐瘀湯及六味地黃丸隨癥加減水煎服，取得良好療效。朱洪民等［7］認(rèn)為本病不僅同肝腎不足、風(fēng)寒濕邪有關(guān)，而且與氣血關(guān)系密切，腎虛為本，痹阻為標(biāo)。補(bǔ)腎是中藥治療腎虛性O(shè)A的基礎(chǔ)，活血是治療的進(jìn)一步完善。以自制方藥黃芪桂枝五物膠囊治療輕中度的早期KOA，取得了較為滿意的療效。莊汝杰等［8］認(rèn)為KOA發(fā)病以腎虛為本，瘀結(jié)為標(biāo)；腎虛血瘀為其病理本質(zhì)。采用潘子毅骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)方加減治療，共奏補(bǔ)腎活血、通絡(luò)止痛之功。王加謀［9］認(rèn)為該病發(fā)病與肝、脾、腎關(guān)系密切，因此治療宜補(bǔ)益肝腎，舒筋活血，鎮(zhèn)痛消腫，祛風(fēng)勝濕。以自擬方骨絡(luò)通口服治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，總有效率達(dá)97.06%。楊道銀等［10］取復(fù)元活血膏補(bǔ)肝腎、壯筋骨、活血化瘀、消腫止痛之功效，將其外用治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，患者的癥狀、體征和功能明顯改善，并且動物藥效學(xué)試驗(yàn)證明了該藥的抗?jié)B透消腫、止痛作用和對微循環(huán)的改善作用。史衛(wèi)東等［11］認(rèn)為本病的特點(diǎn)為“先痹后痿，本痿標(biāo)痹”。根據(jù)腎主骨，肝主筋及通則不痛的理論，以當(dāng)歸、川芎、懷牛膝、雞血藤、紅花、羌活、白芍、菟絲子、丹參、牡蠣、乳香、沒藥、秦艽、細(xì)辛、防風(fēng)組方自制成灌洗液進(jìn)行膝關(guān)節(jié)灌洗，優(yōu)良率為89.8%?！氨攫魳?biāo)痹”的觀點(diǎn)亦被許學(xué)猛等［12］認(rèn)同，本痿為肝腎不足，標(biāo)痹為風(fēng)寒濕痹。許氏使用補(bǔ)腎活血膠囊對兔膝關(guān)節(jié)炎動物模型進(jìn)行早期治療，結(jié)果顯示運(yùn)用該藥后患膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)壓明顯下降，說明補(bǔ)腎活血膠囊能有效防治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎骨內(nèi)高壓的發(fā)生、發(fā)展，延緩OA的進(jìn)展，預(yù)防用藥較治療用藥效果更佳。崔延安等［13］以歸芍康膝顆粒劑（主要成分有獨(dú)活、虎杖、桑寄生、淫羊藿等）治療42例KOA患者，MRI檢查發(fā)現(xiàn)該藥可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)囊積液、軟骨下骨髓水腫的吸收，延緩軟骨破壞、滑膜增厚及半月板退變。（2）兼以溫陽散寒。謝根東等［14］認(rèn)為KOA患者偏重于腎陽虛及命門火衰之證，風(fēng)寒濕入侵致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯。因此溫補(bǔ)水中之陽是治療本病之根本。予右歸飲適當(dāng)加減，以補(bǔ)水中之陽，元陽得以回歸坎位，同時扶正驅(qū)邪通經(jīng)絡(luò)。謝根東等［15］用該藥對KOA軟骨細(xì)胞凋亡的影響進(jìn)行了動物實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果提示加減右歸飲能有效減少實(shí)驗(yàn)性兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的凋亡率，明顯改善病情。楊挺等［16］認(rèn)為本病的病性為本虛標(biāo)實(shí)，腎陽不足、寒濕阻絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵，治當(dāng)溫陽散寒，除濕通絡(luò)，補(bǔ)腎強(qiáng)筋，通利關(guān)節(jié)，以膝寧方治療該病，發(fā)現(xiàn)該方能夠明顯改善KOA患者的疼痛。馬永健等［17］認(rèn)為元?dú)馓撍?，筋骨失養(yǎng)誘發(fā)該病，元?dú)獾耐苿?、溫煦、生津、行津之功，可直接溫養(yǎng)、滑利關(guān)節(jié)軟骨。以“培元固本、生津榮骨”為治療法則組成的壯元扶骨逍遙湯兼有活血化瘀、溫經(jīng)散寒的功效。說明該方可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，提高軟骨細(xì)胞功能，促進(jìn)軟骨修復(fù)，減輕炎癥對關(guān)節(jié)軟骨的破壞及所產(chǎn)生的疼痛。（3）兼以化痰通絡(luò)。懷南［18］認(rèn)為KOA病理基礎(chǔ)是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，瘀滯、濕注、痰凝骨節(jié)筋脈，痰瘀壅阻是發(fā)病關(guān)鍵，為本虛標(biāo)實(shí)之證，由于行氣有余，病氣不足，本病治則當(dāng)以補(bǔ)益肝腎，兼以化瘀散結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)為法。懷氏用筋骨痛膠囊內(nèi)服、骨痹膏外敷患處，配合功能鍛煉治療該病療效滿意。（4）兼以清熱。楊久山等［19］認(rèn)為中風(fēng)、寒、濕只是該病的誘因，而內(nèi)在因素除痰、瘀之外，還有熱。因此，痰凝、血瘀、熱結(jié)是病機(jī)關(guān)鍵。以通痹湯治本為原則，共奏化痰去瘀、消腫止痛之效，治療KOA伴關(guān)節(jié)積液，療效顯著。（5）兼以化濕。張成亮等［20］立法補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，用祛風(fēng)除濕湯治療KOA，能明顯改善其癥狀和體征，促進(jìn)功能恢復(fù)。

2.2 重在肝虛，以補(bǔ)肝為主 龍智銓［21］認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多為肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重活動、風(fēng)寒或濕熱乘虛侵入而發(fā)為此病。藥用補(bǔ)肝湯補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血柔肝，三黃膏外敷患處以清熱解毒，涼血消腫止痛。發(fā)現(xiàn)David X片分型為0～2度患者用該中藥治療有效價優(yōu)勢。李加斌等［22］認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，除活血化瘀、行氣止痛、軟堅散結(jié)之外，還須柔肝養(yǎng)血補(bǔ)血。李氏用柔肝活血方，具柔肝養(yǎng)血活血，軟堅散結(jié)，消瘀止痛之功效。30例KOA患者服用后，疼痛、功能、關(guān)節(jié)僵硬度均有明顯的改善。杜雙慶等［23］認(rèn)為本病的發(fā)生與年齡因素非常密切，這與痹證有極大的不同，故不能單純以痹證論治，而屬筋病。應(yīng)從中醫(yī)“肝主筋”、“膝為筋之府”理論入手，給予養(yǎng)血清潤湯加減口服治療本病，總有效率達(dá)77.46%。杜景華等［24］以本方治療該病，觀察到養(yǎng)血清潤湯不僅可以明顯緩解患者關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，而且可以增加關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸的含量。提示養(yǎng)血清潤湯具有一定保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的作用。

3 以肝、脾、腎同虛為本辨治

韓清民等［25］從臨床實(shí)踐體會到，肝郁脾虛、腎氣虧虛在本病的病因病機(jī)中占有十分重要的地位。治療應(yīng)秉承腎、肝、脾同調(diào)的理念，協(xié)調(diào)肝的疏泄和脾的運(yùn)化功能，同時補(bǔ)益腎氣。強(qiáng)調(diào)應(yīng)柔肝而非疏肝，健脾包含健脾和補(bǔ)脾兩種含義，健脾是指健脾行氣，運(yùn)化水濕；補(bǔ)脾則是補(bǔ)脾益氣，化生氣血，培土生源。劉維嘉［26］認(rèn)為KOA的主要病機(jī)是肝脾腎虧虛為本，氣滯血瘀、風(fēng)寒濕邪侵襲、痰凝痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。治則應(yīng)兼顧健脾益氣、補(bǔ)腎、活血。采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉配合健脾補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服治療該病，能明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，近期療效滿意。

4 以氣血虧虛為本辨治

董超等［27］從氣血理論分析OA的病因病機(jī)，提出氣血功能失常是該病的發(fā)病基礎(chǔ)，氣血虛弱是發(fā)病之本，榮衛(wèi)失調(diào)是關(guān)鍵病機(jī)，病理產(chǎn)物血瘀的產(chǎn)生加速了病情的進(jìn)展。指出補(bǔ)腎益氣活血大法是治療的根本大法，只有扶正氣，避邪氣才能做到“未病先防，既病防變”的目的。羅世東等［28］認(rèn)為KOA的病理基礎(chǔ)為氣血虛，筋骨弱，而氣道澀，肌肉枯是病理環(huán)節(jié)，故根本治法當(dāng)益氣血，榮肌肉。從氣血虛論治KOA，是通過調(diào)補(bǔ)氣血陰陽，發(fā)揮氣血的溫煦、推動、濡養(yǎng)作用，達(dá)到扶正祛邪、標(biāo)本兼治的目的。

5 以氣滯血瘀為主辯治

楊永暉等［29］認(rèn)為肝腎漸虧，長期勞損加之風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲留駐關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)、血行不暢為本病發(fā)生發(fā)展的主要原因。瘀血直接導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，是導(dǎo)致KOA發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，也直接關(guān)系到治療效果。取穴膝眼、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉、血海、足三里，以隔三七餅灸上述穴位治療氣滯血瘀證膝原發(fā)性O(shè)A取得滿意療效。李寧等［30］認(rèn)為，人體精血不足、筋脈失養(yǎng)、寒濕之邪，使氣血痹阻為原發(fā)性O(shè)A的病因機(jī)；過力勞傷或跌打損傷，瘀血停滯、經(jīng)脈疲阻為繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)。李氏以四妙湯和桃紅四物湯對KOA動物模型進(jìn)行治療，效果明顯。岳珍等［31］對黃柏、骨碎補(bǔ)、木香、續(xù)斷這些行氣消腫類中藥治療KOA的作用進(jìn)行了體外研究，并采用同位素示蹤觀察軟骨細(xì)胞DNA、膠原和蛋白多糖的合成變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些藥物在特定濃度下能夠促進(jìn)體外培養(yǎng)軟骨細(xì)胞的代謝，而某些濃度則能抑制其代謝，提示行氣活血類中藥可增強(qiáng)軟骨代謝，從而對KOA起到治療作用。

6 以風(fēng)寒濕痹為主辨治

顧玉潛［32］認(rèn)為KOA多屬高年肝腎虧虛，兼夾勞損或風(fēng)寒濕邪入侵所致。治療當(dāng)祛風(fēng)濕、止痹痛，邪正兼顧。內(nèi)服獨(dú)活寄生湯總有效率高。江飛等［33］采用獨(dú)活寄生湯離子導(dǎo)入膝關(guān)節(jié)之后，配合針刺膝關(guān)節(jié)周圍穴位之法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，療效顯著，總有效率達(dá)97.14%。劉太建等［34］認(rèn)為本病治療當(dāng)祛風(fēng)濕、止痹痛。自擬風(fēng)濕定痛湯內(nèi)服治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效滿意。毛國慶等［35］認(rèn)為KOA的治療根本在于溫經(jīng)通絡(luò)，散寒活血，佐以補(bǔ)益肝腎。寧膝1號方通絡(luò)活血，溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨，取得一定療效。

7 以痰瘀互結(jié)為主辨治

李西海等［36］認(rèn)為本病的病機(jī)為痰濕內(nèi)阻，兼夾瘀血阻滯，痰濕一旦形成，既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，治以化痰軟堅散結(jié)為主，輔以活血化瘀，補(bǔ)益通絡(luò)?；颊呖诜鲮顫裰兴?周后，X線分級為Ⅰ級、Ⅱ級的患者治療后總積分下降程度及優(yōu)良率更為明顯。杜天信［37］認(rèn)為本病發(fā)病以肝腎虧虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲及勞損為外因，瘀血及痰濕為病理產(chǎn)物。筋骨痛消顆粒以活血行氣、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛之功效治療KOA，結(jié)果顯示該藥能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、屈伸不利等臨床癥狀。

綜上，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨證表現(xiàn)復(fù)雜，以肝腎氣血虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，合并風(fēng)寒濕邪入侵所致的痹痿兼證，發(fā)病與轉(zhuǎn)歸結(jié)合了脾虛、瘀血、痰濁等重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)證候?qū)W研究多注重古代醫(yī)家觀點(diǎn)的繼承和臨床小樣本病例的總結(jié)，缺乏對其整體表現(xiàn)規(guī)律的系統(tǒng)研究。有重治療不重診斷的趨向，在診療實(shí)踐中存在著中醫(yī)證型繁雜混亂，證候診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，證候分型各持己見。對KOA中醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行深入系統(tǒng)研究，探討KOA基本證候分布特點(diǎn)，歸納出KOA的主要中醫(yī)證型，探討簡單準(zhǔn)確、方便臨床使用的辨證要點(diǎn)，為最終制定出具有科學(xué)性、實(shí)用性的KOA的中醫(yī)診療規(guī)范有著深刻的醫(yī)學(xué)理論意義和臨床實(shí)用價值。

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