馬志明 鄭立民 何 耀 梁 敏 李春光 自 均 王志華

（云南省個舊市人民醫(yī)院泌尿外科，云南 個舊 661000）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

308例中，男205例，女113例，年齡18～78歲，平均48歲。其中單發(fā)腎盂，腎盞結(jié)石106例，腎鑄形結(jié)石或鹿角形結(jié)石75例，最大長徑為13cm：輸尿管上段結(jié)石127例，最大長徑為2.3cm，全部病例中有98例曾經(jīng)有ESWL或開放手術(shù)史，占31.25%。

1.2 手術(shù)方法

通常在連續(xù)硬膜外腔麻醉或全麻下先行患側(cè)逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，患者取平俯臥位，墊高腰部，由輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入40%泛影葡胺顯示輸尿管及腎盂，用C臂X線或B超引導(dǎo)穿刺。腎積水明顯者可不用術(shù)中定位。以第11肋間隙或12肋下與腋后線交點為穿刺點，盡量穿中腎中盞，穿中后置入0.965mm斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，以筋膜擴張器經(jīng)皮腎通道從F8擴張至F16，將F16自制塑料薄鞘推進至UPJ，建立經(jīng)皮腎通道。采用WOLFF8/9.8輸尿管硬鏡在灌注泵沖洗下通過通道進入腎集合系統(tǒng)。利用國產(chǎn)curestar鈥激光擊碎腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，用高壓灌注沖洗或鉗夾，取盡結(jié)石。術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管5～7d，放置輸尿管雙J管4周。術(shù)后4～5d復(fù)查腹部平片，據(jù)情況拔除腎造瘺管或行再次取石。

2 結(jié) 果

本組患者一期穿刺碎石，共259例，平均手術(shù)時間170min。一期取石后殘留結(jié)石或因出血、患者體位不適等因素行二期取石42例，有22例行體外沖擊波碎石治療，結(jié)石清除率90.86%，4例術(shù)中輸血。4例雙腎積水病例術(shù)后腎功能未恢復(fù)，1例術(shù)后2天出現(xiàn)大出血，CT提示腎及腎周大血腫形成，行手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腎造瘺處裂開約10cm，行腎切除后治愈。無輸尿管穿孔、尿瘺等并發(fā)癥。本組病例平均住院14d。

3 討 論

腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)于20世紀(jì)90年代后在我國取得飛躍的發(fā)展，腔鏡技術(shù)已逐漸替代了傳統(tǒng)的手術(shù)方式。傳統(tǒng)的PCNL需擴張達F26-30，易損傷葉間血管或撕裂腎盞頸而大出血[1]，國外Jackman在1988年提出“微造瘺”技術(shù)，經(jīng)國內(nèi)吳開俊，李俊等多年實踐改良，利用F8/9.8輸尿管硬鏡代替腎鏡，又改良了微創(chuàng)PCNL方法，使該技術(shù)對腎單位的損傷減至很小[2]。2002年合肥科瑞達公司引進鈥激光技術(shù)實現(xiàn)國產(chǎn)，同年在泌尿外科、婦科等多學(xué)科得到廣泛應(yīng)用。鈥激光是一種脈沖激光，通過軟光纖傳導(dǎo)，光纖末端與結(jié)石表面的水被汽化形成空泡，脈沖持續(xù)時間0.25ms，瞬間功率達10kw，可安全有效地粉碎各種成份的結(jié)石。且還能有切割、汽化、凝固止血功能，可同時處理息肉、狹窄等結(jié)石炎癥改變。我科于2006年引進科瑞達激光設(shè)備有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用多功能鈥激光治療機，結(jié)合多年應(yīng)用WOIF輸尿管硬鏡技術(shù)經(jīng)驗，成功開展微創(chuàng)PCN鈥激光碎石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石，目前已累積一定數(shù)量病例，將一些體會報道如下：對腎盂腎盞結(jié)石，長徑＞2.5cm或鑄形結(jié)石患者碎石效果與開放性手術(shù)取石、體外沖擊波碎石相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，殘石率低，平均住院時間短，值得廣泛開展。采用C臂X線定位引導(dǎo)腎穿刺，雖有輻射損傷等缺點，但穿刺成功率高。結(jié)合輸尿管逆行造影可明確穿刺進入腎盞位置，對是否有殘石術(shù)中即可明確。采用B超定位引導(dǎo)腎穿刺具有經(jīng)濟，方便，定位準(zhǔn)確及對患者和病人輻射損傷小的優(yōu)點.在基層單位更有實用，推廣價[3]。我們應(yīng)用自制F16塑料薄鞘替代常規(guī)peel-away軟鞘，減少了灌入腎周間隙的沖洗液量， 且降低了手術(shù)費用。術(shù)前先于患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管可明確有無輸尿管狹窄迂曲，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注生理鹽水，形成人工腎積水，擴大腎集合系統(tǒng)容積，增加穿刺成功率.穿刺點的選擇以中后組腎盞為主。中后組腎盞入路經(jīng)皮腎鏡能容易地進入腎盂，并且可以大范圍地擺動進入腎上盞和下盞來處理結(jié)石，因此可以利用一個手術(shù)通道最大限度地清出腎內(nèi)結(jié)石。有學(xué)者報道，術(shù)前IVP顯示中盞與上下盞夾角＞90o者，考慮中盞入路，否則直接采用目標(biāo)腎盞[4]。若未穿刺進入目標(biāo)腎盞，鏡擺動輻度大，可能撕裂穿刺瘺口，則選擇盡早中止手術(shù)，二期重穿刺[4]。利用鈥激光可同時治療腎盞頸、輸尿管息肉、狹窄。術(shù)后留置F16腎造瘺管可壓迫腎穿刺瘺口達到止血、引流、觀察病情的作用。有殘石者可二期手術(shù)減少重復(fù)穿刺。術(shù)后若有繼發(fā)出血可更換為氣囊尿道，氣囊內(nèi)注水壓迫止血[5]。微創(chuàng)PCNL術(shù)需對解剖結(jié)構(gòu)較熟悉，掌握一定輸尿管碎石技術(shù)的高年資醫(yī)師操作能最大限度降低并發(fā)癥。

[1]李遜.微創(chuàng)泌尿外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:207-213.

[2]李遜,曾國華,袁堅,等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20年經(jīng)驗)[J].北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2004,36(1):124-126.

[3]高新,周鐵,蕭翠蘭,等.單用B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù):附102例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(1):10-12.

[4]袁武雄,樊皓明,向旻,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石242例[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2007,13(1):29-30.

[5]王少剛,席啟林,葉章群,等.經(jīng)皮腎鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療腎結(jié)石的效果比較[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(6):393-396.