顧海潮 唐鎮(zhèn)江 葉國裕

（云南省中醫(yī)醫(yī)院骨傷一病區(qū)，云南 昆明 650000）

脊柱脊髓損傷的治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療兩種方法，無神經(jīng)損傷或輕度神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折可選擇非手術(shù)治療。胸腰椎爆裂性骨折為椎體后壁的不穩(wěn)定壓縮骨折，約占胸腰段脊髓損傷的50%[1]，需要脊柱的穩(wěn)定和重建，手術(shù)治療在很大程度上取代了非手術(shù)治療，采用椎弓根螺釘內(nèi)固定是一項十分成熟的技術(shù)，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療，我們從2006年7月至2009年8月共收治胸腰椎爆裂性骨折患者55例，分別采用后路椎弓根釘-棒系和AF釘手術(shù)治療，現(xiàn)將體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在后路釘-棒系28例中男17例，女11例；年齡19～62歲，平均43歲。損傷部位： T113例，T124例，L17例，L23例；T12L1同時受累6例，L1～2同時受累5例。致傷原因：交通傷11例，重物砸傷8例，墜落傷8例。 28例患者脊髓神經(jīng)損傷，按Frankel分級：A級1例，B級4例，C級6例，D級8例，E級9例。在AF釘組27例例中男16例，女11例；年齡20～58歲，平均41歲。損傷部位：T114例；T127例；L110例； L26例。致傷原因：交通傷10例，重物砸傷9例，墜落傷8例。27例患者脊髓神經(jīng)損傷，按Frankel分級：A級1例，B級3例，C級6例，D級7例，E級10例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

55例中單節(jié)段椎體骨折44例，多節(jié)段椎體骨折11例，手術(shù)前后均行X線、CT、MRI檢查，明確受傷情況，對傷椎高度，椎管受壓情況恢復(fù)進(jìn)行影像學(xué)對比和評估。

1.3 手術(shù)方法

兩組均采用全麻，后側(cè)入路，麻醉成功后，取俯臥位，術(shù)前C型臂X線機(jī)定位，以損傷椎體為中心，作后正中切口，切開皮膚、皮下組織，分離骶棘肌，顯露傷椎及相鄰椎椎板、棘突、關(guān)節(jié)突及橫突。胸椎椎弓根釘進(jìn)入點：小關(guān)節(jié)下緣與小關(guān)節(jié)中線的外側(cè)3mm；胸椎椎弓根釘進(jìn)入點：上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點，根據(jù)手錐探尋椎弓根孔，在傷椎上下脊柱的兩側(cè)椎弓根內(nèi)分別置入1根角度椎弓根螺釘（后期在沒有椎弓根骨折的傷椎的一側(cè)或兩側(cè)椎弓根中植釘，增強(qiáng)固定的穩(wěn)定和牢固），術(shù)中透視以保證椎弓根螺釘進(jìn)針位置和方向的準(zhǔn)確性，在后路椎弓根釘-棒系組均選擇合適長度連接棒折彎放入釘尾內(nèi)，擰入固定螺帽，撐開器撐開椎弓根釘充分減壓后，擰緊固定螺釘。AF憑借螺桿兩端釘孔預(yù)制的傾斜角（有6°和12°兩種）和半球形面的自鎖螺帽，當(dāng)擰緊螺帽時即迫使椎弓根螺釘分別向近、遠(yuǎn)端扇形張開至3°或6°，從而帶動固定節(jié)段的脊柱精確地恢復(fù)并固定在6°或12°的生理前凸。最后調(diào)節(jié)螺桿中部的正反螺紋角度螺栓，以提供均勻恒定的沿生理前凸軸向的撐開力（對Chance骨折則為加壓力），達(dá)到生理前凸和傷椎前中柱高度同步恢復(fù)，使前后中柱同時恢復(fù)，隨之而來的前后縱韌帶椎間組織得到同步的伸展和牽張，帶動了移位進(jìn)入椎管內(nèi)的椎體后緣組織復(fù)位，椎管獲得有效減壓。結(jié)合患者術(shù)前X線及CT檢查在碎骨片突出明顯側(cè)或壓迫較重側(cè)，術(shù)中我們采取半椎管或全椎管切開減壓，減壓后植骨，放置引流管留置48h后引流少于50mL后拔除。

2 結(jié) 果

椎弓根釘-棒系28例患者術(shù)后經(jīng)復(fù)查X線片和CT，脊柱后凸畸形明顯糾正，椎體高度基本恢復(fù)正常?；颊呔?jīng)隨訪，最長18個月，最短8個月，除1例全癱患者神經(jīng)功能無明顯恢復(fù)外，其余均有1～2級改善，術(shù)后螺釘無斷裂螺釘，3例取釘時發(fā)現(xiàn)螺帽松脫。椎體前緣高度由術(shù)前51%恢復(fù)至術(shù)后87%，Cobb＇s角由術(shù)前平均19.4°恢復(fù)至術(shù)后8.7°.椎管內(nèi)移位骨塊復(fù)位率達(dá)93.5%，平均隨診18.2個月，依據(jù)Charles臨床效果評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例，良9例，一般5例，差4例，總優(yōu)良率85.7%。AF釘27例患者術(shù)后經(jīng)復(fù)查X線片和CT，脊柱后凸畸形明顯糾正，椎體高度基本恢復(fù)正常?；颊呔?jīng)隨訪，最長25個月，最短6個月，除2例全癱患者神經(jīng)功能無明顯恢復(fù)外，其余均有1～2級改善，術(shù)后AF影像學(xué)顯示組1例頂部斷釘，4例取釘時發(fā)現(xiàn)松脫、2例取釘發(fā)觀套筒斷裂，1例術(shù)后一年發(fā)現(xiàn)1釘進(jìn)入椎間隙。椎體前緣高度由術(shù)前54%恢復(fù)至術(shù)后83%，Cobb＇s角由術(shù)前平均20.4°恢復(fù)至術(shù)后8.6°.椎管內(nèi)移位骨塊復(fù)位率達(dá)91.5%.平均隨診20.2月，恢復(fù)依據(jù)Charles臨床效果評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)8例，良8例，一般5例，差6例，總優(yōu)良率77.8%。

3 討 論

胸腰椎爆裂性骨折由于各種復(fù)合暴力所致，主要損傷在前柱和中柱，受屈曲和軸向應(yīng)力的共同作用，導(dǎo)致椎體呈爆炸樣裂開，椎體前后緣骨折，椎體后緣破碎的骨塊以及椎間盤組織侵入椎管，椎管的矢狀徑減小，造成對脊髓和神經(jīng)根直接壓迫損傷，對于骨折脫位合并脊髓損傷的不穩(wěn)定性骨折，椎管占位50%以上，或脊柱后凸畸形＞20°，均應(yīng)考慮手術(shù)治療，治療關(guān)鍵是盡可能矯正骨折脫位畸形，恢復(fù)椎管正常力線，解除脊髓和神經(jīng)根直接壓迫，使之復(fù)位內(nèi)固定，椎間植骨融合，重建脊柱的穩(wěn)定性，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造必要條件，防止脊髓和神經(jīng)根的繼發(fā)損傷，力促早日功能鍛煉恢復(fù)。手術(shù)操作過程總的原則是顯露要合適，探查要全面細(xì)致，對脊髓損傷包括脊髓外觀、色澤、粗細(xì)；是否完全斷裂或部分?jǐn)嗔?；硬膜囊是否完整，有無搏動，蛛網(wǎng)膜下腔有無出血，脊髓受壓程度，以及骨折移位和穩(wěn)定程度，作出明確判斷和處理。

節(jié)段內(nèi)固定成為胸腰椎骨折后路手術(shù)的主流。優(yōu)點在于：①后路手術(shù)解剖簡單，操作方便，創(chuàng)傷出血??；②通過椎弓根釘治療胸腰椎骨折，固定節(jié)段少，可以最大限度保持脊柱的運動功能。③對于多發(fā)創(chuàng)傷特別伴有多發(fā)肢體損傷的患者，后路手術(shù)有壓倒性優(yōu)勢，可以加快其他損傷的處理；④對于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜損傷者，后路手術(shù)可以同時進(jìn)行椎板減壓及硬膜修補(bǔ)；⑤可以進(jìn)行側(cè)后方減壓。

3.1 適應(yīng)證選擇與禁忌證

后路椎弓根釘-棒系和AF系統(tǒng)治療胸腰段骨折的相同適應(yīng)證：①胸腰段單個椎體爆裂骨折、Chance骨折或骨折脫位型；②傷后有截癱表現(xiàn)或截癱進(jìn)行性加重者；③側(cè)位X線片胸腰段后凸成角＞30°，提示脊柱失穩(wěn)者；④CT（脊柱載荷評分系統(tǒng)3～6分）或MRI等影像學(xué)檢查提示骨折塊進(jìn)入椎管者，占位＞30%者。⑤患者全身情況許可，無腦組織、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)復(fù)合傷等嚴(yán)重并發(fā)癥者。AF通常用于單節(jié)段椎體骨折的固定。對于多節(jié)段椎體骨折，尤其是跳躍性骨折，AF的應(yīng)用受到限制。

禁忌證則包括推弓根完整性破壞、椎弓根骨折、陳舊性胸腰椎骨折、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、椎弓根較小、先天性椎弓根缺失和金屬過敏、感染等[2]。

3.2 手術(shù)方法和進(jìn)針點

后路椎弓根釘-棒系和AF釘手術(shù)方法和進(jìn)針點基本相同；后路椎弓根釘-棒系是自攻螺釘植入螺釘時不需要擴(kuò)孔，絲攻，椎弓根螺釘頂部延長易于安裝連接棒，延長部分有易斷槽，安裝完成后易于折斷。釘棒連接采用頂部安裝，頂部鎖緊，有滑椎復(fù)位器和骨折復(fù)位器等專用工具，操作簡單。AF導(dǎo)針定位準(zhǔn)確后，要擴(kuò)孔，絲攻，擰入椎弓根釘. 需根據(jù)骨折類型及平面選擇正確角度的螺栓，放置正、反螺紋角度螺栓與正反螺紋套筒組合件時，由于組合件較粗，常會被兩釘之間的關(guān)節(jié)突阻擋，常要咬出突起關(guān)節(jié)突才能放置組合件。

3.3 治療效果

對55例胸腰椎爆裂性骨折患者早期行后路切開復(fù)位后路椎弓根內(nèi)固定，其中椎弓根釘-棒系 28例；AF釘27例；結(jié)果55例患者術(shù)后隨訪9～25個月，平均17個月，優(yōu)良率分別為85.7%和77.8% ，椎弓根釘-棒系影像學(xué)顯示椎弓根釘-棒系無斷釘、無內(nèi)固定松動現(xiàn)象發(fā)生，3例取釘時發(fā)現(xiàn)螺帽松脫。但AF影像學(xué)顯示組1例頂部斷釘，4例取釘時發(fā)現(xiàn)松脫、2例取釘發(fā)觀套筒斷裂，1例術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)1釘進(jìn)入椎間隙，后手術(shù)取出。

4 結(jié) 論

胸腰椎爆裂骨折治療方法是早期切開復(fù)位內(nèi)固定，椎弓根是脊柱中最堅強(qiáng)的部位，椎弓根螺釘經(jīng)椎弓根至椎體固定胸腰椎骨折操作簡便、固定可靠、骨折復(fù)位和胸腰椎正?；《瓤梢苑植襟E一次完成，重建的脊椎穩(wěn)定性好，可早期下床活動，為目前胸腰椎骨折治療中較好的方法之一。

釘棒系和AF釘在治療中有關(guān)鍵的治療價值和其不同的優(yōu)勢，后路椎弓根釘-棒系是一種操作簡便、安全可靠、省時有效的內(nèi)固定系統(tǒng)，具有植入物與工具可提供多角度、多方向的矯形，具備后方加壓、撐開、去旋轉(zhuǎn)作用，可達(dá)到良好的三維矯形效果，減少斷釘發(fā)生率，而且可以避免反旋調(diào)整引起的螺釘松動，通過螺釘拔出等生物力學(xué)測試結(jié)果顯示其具有很強(qiáng)的椎弓根錨固作用及翻修作用。并可以在沒有椎弓根骨折的傷椎的椎體中植釘，增強(qiáng)固定的牢固性和穩(wěn)定性，減少固定節(jié)段，后路釘棒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡單，操作方便，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，固定堅強(qiáng)可靠，在脊柱內(nèi)固定器械中具有較明顯的優(yōu)越性。后路椎弓根釘-棒系采用鈦金屬材料制造，無磁性，組織相融性好，對MRI檢查無明顯影響，便于手術(shù)觀察及術(shù)后隨訪。因此脊柱后路椎弓根釘-棒系近年來已成為脊柱胸腰椎骨折、脫位及矯形治療最常用的內(nèi)固定物之一，臨床上操作及療效優(yōu)于AF釘。

AF釘雖然具有復(fù)位滿意、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、內(nèi)固定牢固等優(yōu)點[3]，但AF釘僅能在旋緊螺帽時迫使椎弓根釘張開復(fù)位，最后調(diào)節(jié)螺桿中部的正反角度螺栓提供撐開力，不能在術(shù)中利用椎弓根釘充分復(fù)位，AF釘適用于單節(jié)段一般的胸腰椎骨折。AF組優(yōu)良率略低，發(fā)現(xiàn)問題略多，操作略繁瑣，暴露損傷略大，但AF釘為早期操作，價格相對便宜，現(xiàn)AF釘現(xiàn)已基本不用。對于多節(jié)段椎體骨折，AF系統(tǒng)不能進(jìn)行有效的復(fù)位固定，宜使用長節(jié)段釘-棒系進(jìn)行固定。

[1]Vaccaro AR,Nachwalter RS,Klein GR,et al.The significance of thoracolmbar spinal canal size in spinal cord in jury patients[J].Spine,2001,26(4):371.

[2]David S. Bradford.脊柱[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2003:435-436.

[3]李國有,劉永剛.經(jīng)椎弓根植骨AF內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折18例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2005,22(3):247-248.