胡美玲

（湖北省五峰土家族自治縣婦幼保健院，湖北 宜昌 443400）

子宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的最常見的婦科惡性腫瘤。我國(guó)的宮頸癌大約80%為浸潤(rùn)癌，其中95%左右為鱗癌，少數(shù)為腺癌和腺鱗癌[1]。患者年齡分布呈雙峰狀，35～39歲和60～64歲，平均年齡52.2歲[2]。宮頸癌有較長(zhǎng)的癌變階段，應(yīng)早期診斷從而早期治療，因而細(xì)胞學(xué)檢查尤為重要。動(dòng)脈內(nèi)灌注化療栓塞應(yīng)用于宮頸癌術(shù)前或放射治療前的輔助治療，效果令人矚目[3]。對(duì)于宮頸癌的介入療效評(píng)價(jià)多以腫瘤大小，臨床癥狀緩解等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，而栓塞化療后的腫瘤病理變化是評(píng)價(jià)療效更客觀的指標(biāo)。本文通過對(duì)20例宮頸癌（Ⅰb2～Ⅲb期）患者的栓塞治療進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)的同時(shí)，還對(duì)13例行介入治療的患者再行子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃，對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)觀察，并與未進(jìn)行介入治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，以期對(duì)治療效果作進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2005年6月至2009年6月行動(dòng)脈栓塞化療的宮頸癌患者20例，年齡30～68歲。 按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期：Ⅰb2期5例；Ⅱa期2例，Ⅱb期3例；Ⅲa期6例，Ⅲb期4例，其中鱗癌17例，腺癌3例。對(duì)照組選擇2005-06以前連續(xù)20例Ⅰb2～Ⅲb期未行介入治療的宮頸癌病例資料，Ⅰb2期6例；Ⅱa期2例，Ⅱb期2例；Ⅲa期5例，Ⅲb期5例。其中鱗癌18例，腺癌2例。

1.2 介入治療方法

介入術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。采用seldinger技術(shù)，對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行造影，了解子宮動(dòng)脈的開口及腫瘤的血供情況，選擇4～5Fcobra導(dǎo)管，在髂內(nèi)動(dòng)脈前干灌注2/3的藥物，再進(jìn)入子宮動(dòng)脈灌注余下的1/3，而后栓塞子宮動(dòng)脈。對(duì)于鱗癌采用BOMP方案，即平陽(yáng)霉素（BLM）+長(zhǎng)春新堿（VCR）+絲裂霉素（MMC）+順鉑（CDDP）。對(duì)腺癌則采用VPC方案，即VCR+CDDP+CTX。栓塞劑均采用300～500μm的明膠海綿顆粒。術(shù)后常規(guī)水化、堿化、止吐等處理，每周進(jìn)行血常規(guī)及肝腎功能監(jiān)測(cè)，Ⅱb期及Ⅲ期腫瘤患者于第一次介入治療4周后再行二次介入治療。

1.3 療效評(píng)估及后續(xù)治療

依據(jù)WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全有效；部分有效；無變化；進(jìn)展等四項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)20例介入治療患者進(jìn)行評(píng)估，符合前兩者為臨床有效。對(duì)于已行介入治療的Ⅰb2期和Ⅱa期患者3周左右選擇子宮切除及盆腔清掃；對(duì)于Ⅱb期以上腫瘤行二次介入治療后依據(jù)腫瘤縮小的程度，宮旁浸潤(rùn)及臨床癥狀改善等情況決定是否手術(shù)切除。對(duì)于不能手術(shù)者采用放療或放化療。

2 結(jié) 果

2.1 患者動(dòng)脈栓塞及后期情況

20例患者均成功完成動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞，術(shù)后臨床癥狀獲得不同程度的改善，經(jīng)判斷5例完全有效，10例部分有效，無進(jìn)展病例出現(xiàn)，臨床總有效率達(dá)75%（15/20）。7例Ⅰb2～Ⅱa經(jīng)介入治療3周后選擇了廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃，其中Ⅰb2 期5例，手術(shù)治療率100%（5/5）Ⅱa期2例，手術(shù)治療率100%（2/2）；3例Ⅱb期患者經(jīng)二次介入治療后亦進(jìn)行了手術(shù)切除治療，手術(shù)切除率100%（3/3）;10例Ⅲ期患者二次介入治療后有3例得到緩解并成功手術(shù)，手術(shù)切除率30%（3/10），余下7例選擇放療或放化療。對(duì)照組20例中有8例Ⅰb2～Ⅱa選擇子宮手術(shù)切除及盆腔淋巴清掃術(shù)，其中Ⅰb2 期6例，手術(shù)切除率100%（6/6），Ⅱa期2例，手術(shù)切除率100%（2/2）；Ⅱb期2例及Ⅲ期10例均選擇放療或放化療，Ⅱb期未行手術(shù)切除治療，Ⅲ期患者更無一例手術(shù)切除可能性。兩組病例對(duì)比治療組Ⅱb期及以上晚期腫瘤手術(shù)切除率明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組Ⅱb期手術(shù)切除率100% ，Ⅲ期手術(shù)切除率30%，對(duì)照組Ⅱb期及Ⅲ期均未行手術(shù)切除。

2.2 對(duì)行介入后手術(shù)標(biāo)本的病理觀察

見腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的變性、壞死。其中4例腫瘤細(xì)胞完全壞死，達(dá)到組織學(xué)痊愈標(biāo)準(zhǔn)；在殘留癌細(xì)胞的病例中，也出現(xiàn)了癌細(xì)胞的明顯腫脹、疏松等形態(tài)學(xué)變化。經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)后與未行動(dòng)脈栓塞術(shù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣陽(yáng)性、脈管腔隙侵犯及卵巢轉(zhuǎn)移的病例比分別為2∶6、1∶3、2∶8、1∶3?？梢娊?jīng)介入治療后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切緣陽(yáng)性、脈管腔隙侵犯及卵巢轉(zhuǎn)移較對(duì)照組明顯減少。

2.3 介入治療后患者的不良反應(yīng)

4例出現(xiàn)輕微發(fā)熱，其余16例出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、下腹痛等癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后均在1周左右緩解、消失，無明顯腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等毒性反應(yīng)及異位栓塞出現(xiàn)。

3 討 論

宮頸癌從大體觀分為四型，即糜爛型、內(nèi)生型、外生型、潰瘍型。擴(kuò)散方式主要有局部蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移。宮頸癌系局部進(jìn)展型腫瘤，主要有子宮動(dòng)脈頸支供血，而且原發(fā)灶與局部浸潤(rùn)灶均較長(zhǎng)時(shí)間局限于盆腔內(nèi)，是實(shí)施宮頸癌髂內(nèi)動(dòng)脈前干及子宮動(dòng)脈進(jìn)行化療栓塞的解剖學(xué)基礎(chǔ)。在髂內(nèi)動(dòng)脈前干灌注2/3的藥物，再進(jìn)入子宮動(dòng)脈灌注余下的1/3，而后栓塞子宮動(dòng)脈，可使腫瘤組織首先獲得一個(gè)較高的峰濃度，隨之而來的栓塞劑中的藥物可使腫瘤組織內(nèi)的抗癌藥物保持較長(zhǎng)時(shí)間的高濃度，有利于癌細(xì)胞的持續(xù)殺傷，同時(shí)栓塞還可使腫瘤細(xì)胞缺血缺氧。Ⅰb2～Ⅲb期宮頸癌由于存在宮旁組織浸潤(rùn)，周圍脈管癌栓，淋巴轉(zhuǎn)移等病理風(fēng)險(xiǎn)因素，單純手術(shù)或放射治療療效不理想[4]。介入治療不僅能有效縮小腫瘤體積，還能降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高手術(shù)切除率，聯(lián)合治療可明顯提高患者生存率[5]。宮頸癌晚期如發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率則明顯降低，腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移依賴于新的淋巴管生成，腫瘤細(xì)胞分泌的VEGF-C等是淋巴管生成的促進(jìn)因子[6]。介入治療后可有效降低腫瘤細(xì)胞分泌VEGF-C，從而抑制淋巴管形成，減少淋巴轉(zhuǎn)移，同時(shí)還抑制腫瘤腔隙侵犯，手術(shù)切緣陽(yáng)性明顯降低。Ferrandina等[7]資料顯示術(shù)前輔助性放化療可有效降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宮旁浸潤(rùn)等腫瘤病理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

總之，動(dòng)脈內(nèi)栓塞化療作為治療宮頸癌的輔助治療，可明顯降低腫瘤的病理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，并提高晚期腫瘤的可切除率，在臨床上有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

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