辛裕華

（湖北省安陸市普愛(ài)醫(yī)院腦外科，湖北 安陸 432600）

重型顱腦損傷是指GCS 3～8分顱腦損傷患者，該型損傷是外傷類疾病致死、致死率最高的病種，有文獻(xiàn)報(bào)道，重型顱腦損傷的病死率在23.4%～44.7%[1,2]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，醫(yī)療設(shè)施的完善，部分重型顱腦損傷患者在針對(duì)性的治療方案下也能獲得滿意的治療效果。我科自2007年6月至2010年10月共救治重型顱腦損傷患者60例，經(jīng)積極救治取得效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例顱腦損傷患者GCS8分以下，男性48例，女性12例，年齡26～83歲，平均54歲。受傷原因：車禍傷45例，墜落傷10例，打擊傷5例，全部患者在傷后0.5～2h內(nèi)急診入院。

1.2 臨床資料

入院時(shí)GCS評(píng)分3分者5例，3～5分者10例，5～8分者45例，均存在不同程度意識(shí)障礙、嘔吐等癥。

1.3 影像學(xué)檢查

首次CT檢查顱骨骨折并廣泛腦挫裂傷患者70例，原發(fā)性腦干損傷5例，顱骨骨折并急性硬膜下血腫15例，硬膜外血腫12例，腦組織內(nèi)血腫3例，彌漫性軸索損傷3例。

1.4 治療方案

一般治療包括平臥，頭抬高15°，給氧，保持呼吸道通暢，脫水降顱內(nèi)壓，止血抗感染，保持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防并發(fā)癥，昏迷患者并行氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)者25例，應(yīng)用呼吸機(jī)8例，同時(shí)早期足量使用鹽酸納絡(luò)酮、鈣離子拮抗劑尼膜地平、氧自由基清除劑依達(dá)拉奉。手術(shù)治療，有手術(shù)指征應(yīng)及時(shí)行急診開(kāi)顱術(shù)，60例患者中急診開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓38例，動(dòng)態(tài)復(fù)查CT以及動(dòng)態(tài)記錄GCS變化作為首次CT檢查無(wú)手術(shù)指征患者行手術(shù)治療的重要依據(jù)，這類手術(shù)患者5例，17例行保守治療。

2 結(jié) 果

本組好轉(zhuǎn)及治愈39例，植物生存3例，放棄治療5例，死亡13例，病死率為20.3%。在好轉(zhuǎn)及治愈39例患者中，恢復(fù)良好15例，占38.4%，輕殘12例，占30.8%，中殘6例，占15.4%，重殘6例，占15.4%。

3 討 論

急性顱腦損傷是基層醫(yī)院常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中重型顱腦損傷發(fā)生率約占顱腦損傷1/3[3]，病死率及致殘率較高，應(yīng)力爭(zhēng)早期診斷，采取及時(shí)合理、積極有效的搶救措施及包括及時(shí)手術(shù)，術(shù)后綜合治療是提高存活及改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.1 積極的院前救治、早期急救至關(guān)重要，建立有效的綠色通道，建立有效的通氣和循環(huán)通道。

3.2 正確的治療方法

繼續(xù)保持呼吸道的通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，糾正休克，解決大出血，在最短的時(shí)間內(nèi)確定有無(wú)需要立即行開(kāi)顱手術(shù)，有報(bào)告急性硬膜下血腫在傷后4小時(shí)手術(shù)清除血腫者較傷后2h手術(shù)的病死率高4倍[4]。指出手術(shù)越早，預(yù)后越好。對(duì)于首次CT無(wú)明顯手術(shù)指征者，我們認(rèn)為行動(dòng)態(tài)頭顱CT檢查以及GCS的動(dòng)態(tài)記錄觀察作為手術(shù)的重要指標(biāo)來(lái)考慮。如果血種量＞30mL，加上GCS評(píng)分進(jìn)行性下降，無(wú)論瞳孔有無(wú)變化，應(yīng)立即行手術(shù)治療。血種量不超過(guò)30mL，但由于周圍的挫裂傷或水腫已致中線移位＞0.5cm或一側(cè)環(huán)池已消失，意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重者，應(yīng)積極手術(shù)減壓。對(duì)無(wú)手術(shù)指征以及術(shù)后的患者除進(jìn)行一般治療、預(yù)防腦水腫、早期使用脫水劑甘露醇及速尿、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用外，要積極預(yù)防并發(fā)癥。并發(fā)癥是重型顱腦損傷的重要死亡原因，肺部感染是重型顱腦操作的常見(jiàn)并發(fā)癥。早期氣管切開(kāi)，加強(qiáng)護(hù)理，選用敏感的抗生素能有效控制感染，以及應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。早期行氣管切開(kāi)是糾正低氧血癥及高碳酸血癥的關(guān)鍵。早期鼻胃管及鼻飼以及胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用對(duì)防治應(yīng)激性潰瘍、消化道出血有積極的意義。鈣離子拮抗劑及氧自由基清除劑的使用可有效預(yù)防腦梗塞的發(fā)生。康復(fù)治療是提高生存質(zhì)量必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)，我們認(rèn)為在患者生命體重穩(wěn)定的情況下應(yīng)早行高壓氧治療。

總之，急性重型顱腦損傷的救治主要在于早期正確處理、及時(shí)手術(shù)減壓，重視并發(fā)癥的預(yù)防和處理以及早期康復(fù)治療。只有這樣才能提高重型顱腦損傷治療水平，達(dá)到降低致死致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]劉敬業(yè),只達(dá)石,靳永恒,等.重型顱腦損傷453例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志, 1995,11(3):142-143.

[2]黃民權(quán),楊大金,楊朋范,等.重型顱腦損傷432例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(1):46-48.

[3]雷霆,陳堅(jiān),陳勁茅.顱腦損傷[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2010:130-131.

[4]劉敬業(yè).急性顱腦損傷臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(7):510-511.