王成文

（吉林市新世紀醫(yī)院外科，吉林 吉林132021）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，多發(fā)病。由于腰椎間盤組織本身缺乏血供，修復能力極差，加之負重大，活動多，二十歲以后就開始發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)的彈性和韌性均逐漸降低。如有外傷，尤其是積累性外傷或受寒等原因，肌肉和韌帶的緊張性增強，椎間盤內壓增加，纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核向外突出，刺激和壓迫其周圍的神經(jīng)和血管等組織，而出現(xiàn)一組臨床癥狀，稱為腰椎間盤突出癥[1]。目前，本病的治療方法很多，主要治療方法綜述如下。

1 非手術治療

是腰椎間盤突出癥的基本治療方法，絕大多數(shù)患者能收到滿意效果。尤其是初次發(fā)作，癥狀較輕者效果更好。非手術治療應根據(jù)不同的情況進行選擇，可以多種方法聯(lián)合使用。

1.1 最簡單的方法

臥硬板床休息，這樣可以減少椎間盤承受的壓力，緩解突出椎間盤對神經(jīng)根局部的壓迫，使疼痛減輕或消除。允許在床上翻身，不允許坐起或站立，即使是進餐和大便，也不能坐起。3周以后，可以戴一腰圍起床，戴腰圍至少3個月。6個月內不做彎腰動作，不從事中等體力勞動?？膳浜峡诜?zhèn)靜止痛劑、維生素B族、無菌消炎藥物。急性期可短期服用激素。非甾體類鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、布洛芬等，有鎮(zhèn)痛消炎抗風濕作用。但一般消炎鎮(zhèn)痛類藥物不能長時間服用，尤其是對于同時患有肝腎疾病、高血壓、糖尿病患者更要注意禁忌，一般消炎鎮(zhèn)痛類藥物需飯后服用，以免引發(fā)新的不適癥。中樞性肌肉松弛劑，對緩解肌肉疼痛有一定作用。

1.2 物理治療

可采用中頻電療、超短波、磁療（如腰痛治療帶）、激光等。理療可以緩解肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)，促進水腫、炎癥消退，止痛效果較好。幾種物理治療方法聯(lián)合使用，效果比較好。

1.3 牽引治療

牽引可牽開椎間隙，椎間孔，使肌肉松弛，恢復腰椎的正常列線，有利于突出的間盤復位，但是突出巨大或者椎間盤脫出的患者，不建議進行牽引。以持續(xù)牽引，不用猛力效果好，每日牽引時間不少于3小時，牽引重量15～30㎏，這個重量患者可以長期耐受。牽引時第3～35腰椎之間的腰下部墊一個薄枕，使脊柱呈后伸位，有利于突出物的復位，牽引3～34周為1個療程。既使癥狀緩解或消失，也不應過早中斷牽引，以防復發(fā)。

1.4 輸液治療

對處于急性期的腰椎間盤突出癥患者，靜點類固醇類藥物，輔以脫水劑，以消除神經(jīng)根水腫。急性期患者，脫水藥20ā甘露醇250mL快速靜點3～35天，或β-七葉皂甙鈉15mg靜點，連用兩周，加地塞米松10毫克，連用3天，脫水消腫。靜點活血化淤中藥以改善微循環(huán)，或靜點能量合劑，每日一次，連用15天一個療程，促進組織代謝，加速病變部位水腫消退。

1.5 神經(jīng)阻滯療法

是將局麻藥物以注射方式進行神經(jīng)根、椎管內、骶管內封閉等，起到消除神經(jīng)根水腫和炎癥作用，對于疼痛劇烈的急性期患者，止痛效果相當好。每周2～3次，5次1個療程。①局部痛點阻滯：找到患側椎旁及下肢屈側肌群軟組織壓痛點，選擇性或各點交替使用0.25%利多卡因或0.125%布比卡因，內含維生素B12液500μg，急性期加入地塞米松5mg，每點2～5mL予以阻滯。②硬膜外阻滯：硬膜外穿刺成功后，注入0.5%利多卡因或0.25%布比卡因20～30mL，內含維生素B1液200mg，維生素B12液1000μg，地塞米松10mg，然后行牽引按摩治療。③骶管阻滯：此術對腰4以下椎間盤突出最適宜。骶管穿刺成功后，注入硬膜外阻滯液。骶管阻滯術，大劑量（30～50mL）較小劑量（20～40mL）效果好。大劑量給藥有液體剝離作用，使神經(jīng)根與周圍粘連分離松解；激素有改善微循環(huán)作用，消炎減輕水腫；骶管容量平均為25mL，大劑量可以擴充到高位，骶神經(jīng)根可以得到廣泛浸泡，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用；大劑量給藥，吸收緩慢，作用時間延長。

1.6 中醫(yī)治療

按摩推拿（也有叫手法復位的），對于椎間盤膨出和輕度突出的患者，手法正骨配合牽引、中藥局部熱敷。推拿方法很多，應根據(jù)患者病情和醫(yī)生的經(jīng)驗選用，手法和力量應適當，以免造成不必要的損傷。也可口服一些活血化淤、舒筋活絡作用的中藥，如腰痛寧、根痛平等，減輕神經(jīng)根水腫。針灸、火罐、電針等也可應用。近幾年的“小針刀”療法，對于緩解腰椎間盤突出的疼痛，梨狀肌粘連等，效果很好。

2 手術治療

有 10%～20%的患者需手術治療。病史超過半年，經(jīng)系統(tǒng)的非手術治療無效，反復發(fā)作或因突出的髓核粘連嚴重，不能緩解神經(jīng)根受壓癥狀，影響正常生活，又無其它手術禁忌證者，可以手術治療。

2.1 微創(chuàng)手術治療

膠原酶溶解術、臭氧髓核消融術、射頻靶點熱凝術、經(jīng)皮椎間盤切吸術、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術、椎間盤鏡等 。其他微創(chuàng)技術：美國水刀、超低溫消融等技術在臨床中均受到廣泛應用。微創(chuàng)技術，能最大限度地保持脊柱后部結構的完整，使其在徹底減壓和盡量減少破壞引起不穩(wěn)定性之間達到一個完美的平衡，具有無切口、創(chuàng)傷小、出血少、綜合費用低、術后恢復快等優(yōu)點，因而為椎間盤突出癥的主要治療方法。

微創(chuàng)治療有很嚴格的禁忌證，首先需要進行精確的診斷，了解間盤突出的具體位置以及突出情況，確定是否屬于微創(chuàng)的適應證，以此來保證良好的治療效果。

2.1.1 椎間盤化學溶解術

人體椎間盤髓核，是由水、纖維組織、蛋白多糖構成的物質，膠原酶的全稱是膠原蛋白溶解酶，其作用是溶解椎間盤髓核的蛋白多糖，使椎間盤體積變小而減輕或者解除神經(jīng)壓迫。本方法適用于腿痛大于腰痛，神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，直腿抬高試驗小于正常50%，加強試驗陽性，腱反射異常者。在X線透視下定位穿刺，穿刺針刺破纖維環(huán)進入髓核，注入膠原酶溶液（1200U溶于4mL生理鹽水）。術后預防感染，臥床休息10～14天。術前30分鐘靜注地塞米松5mg，防止過敏。

2.1.2 臭氧髓核消融術

臭氧是一種強氧化劑，半衰期短，20～30min，其治療椎間盤的主要機制：強氧化作用，臭氧能夠迅速分解髓核內的蛋白多糖，導致髓核失水萎縮，隨時間延長，髓核對神經(jīng)根的壓迫消失;抗炎作用，通過刺激拮抗炎性反應因子的釋放，從而達到促進炎性反應吸收的作用;鎮(zhèn)痛作用，可通過抑制致痛因子的釋放而產生鎮(zhèn)痛作用。將它注射入突出的椎間盤髓核組織內，可以瞬時氧化髓核組織內的蛋白多糖及破壞髓核細胞，使蛋白多糖的功能喪失，細胞產生蛋白多糖減少，髓核組織的滲透壓不能維持，導致水分喪失而萎縮，從而降低椎間盤內壓力，使癥狀得以消除，達到治療的目的。

臭氧治療椎間盤突出癥的特點：安全性好，在局麻下細針穿刺，主要作用于髓核，對其他組織無損傷。定位準確，在X線透視或CT的引導和監(jiān)控下對病灶定位，穿刺準確可靠。即時見效，向椎間盤內注射臭氧后，用CT掃描即見髓核得到溶解，硬膜囊形態(tài)恢復，有效解除對神經(jīng)的壓迫。避免手術，目前認為臭氧介入治療椎間盤突出癥是免除手術痛苦的最好手段。無并發(fā)癥，用臭氧治療，無過敏反應等并發(fā)癥，臭氧本身具有消毒作用，感染機會大大降低。

患者適應證的選擇：典型的臨床病史、癥狀和體征：如持續(xù)或反復腰腿痛、跛行，查體有感覺、運動及反射的定位體征。CT、MRI或椎管造影等檢查發(fā)現(xiàn)符合椎間盤突出癥的影像。各種保守治療效果不佳者。外科手術治療及其他微創(chuàng)介入治療效果不佳者。

2.1.3 射頻靶點熱凝術

椎間盤的膠原纖維內的氫鍵對熱很敏感，加熱使膠原纖維的結構發(fā)生改變，使部分的髓核變性、凝固、收縮，可以減少椎間盤體積同時滅活痛覺神經(jīng)末梢。雙極射頻可以增加熱凝面積和提高安全性，現(xiàn)已被臨床廣泛使用。水冷射頻可以增大安全性，但設備昂，難以普及。

經(jīng)皮腰椎射頻消融髓核成型術是經(jīng)皮引導下穿刺，通過雙極射頻汽化棒在椎間盤中產生等離子體薄層，以打斷髓核的有機分子鍵，汽化部分椎間盤髓核組織，然后精確加溫至約70℃，確保膠原蛋白分子螺旋結構收縮，使髓核體積縮小，達到減壓目的，又能保持髓核細胞的活力，使髓核組織保持原有的生理活性。

2.1.4 經(jīng)皮椎間盤切吸術（PLD）

通過去除椎間盤組織，降低椎間盤壓力，從而減弱或消除引起神經(jīng)根損害的張力。需手術患者可適于此技術，但操作盲目性大，術中出血較多、術后復發(fā)率高。療效和可靠性不如化學溶解術和內窺鏡下椎間盤摘除術，目前多不單獨應用此技術。

2.1.5 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術（PLDD）

操作與PLD相似，利用激光的高能量局部生物效應，使椎間盤組織氣化，干燥脫水，減輕髓核組織對神經(jīng)根產生的張力和壓力，解除其對脊髓或神經(jīng)根的壓迫，恢復其正常的生理功能，消除患者由于椎間盤突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感覺和（或）運動功能障礙的臨床癥狀。

2.1.6 椎間盤鏡治療

使用椎間盤鏡行突出的椎間盤摘除，適用于單節(jié)段旁中央突出、脫出，并可同時進行側隱窩擴大等椎管減壓。具有定位精確、創(chuàng)傷小，恢復快、脊柱穩(wěn)定性好，近期優(yōu)良率高的優(yōu)點。

2.1.7 椎間盤突出癥治療新技術——經(jīng)皮內窺鏡下髓核摘除技術[2]（椎間孔鏡技術）

理想的微創(chuàng)治療方法既可以根本解決椎間盤突出問題，同時不影響脊柱功能結構、創(chuàng)傷小、恢復快。經(jīng)皮內窺鏡下髓核摘除技術（椎間孔鏡技術）正是符合了這種要求。該技術是真正意義上的脊柱內窺鏡系統(tǒng)，內窺鏡直視下操作，可清晰、完整摘除突出組織或脫垂髓核，清除骨質增生、治療椎管狹窄、同時該套設備配備了射頻刀頭，能夠在術野內利用射頻技術修補破損的纖維環(huán)；不切開深部組織，不損傷脊柱周圍肌肉、韌帶、骨性結構，最大程度保護脊柱穩(wěn)定性，創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高。是椎間盤突出癥治療方法的突破性發(fā)展。由于它的諸多優(yōu)越性，目前國際脊柱外科領域已經(jīng)公認椎間孔鏡髓核切除術將占據(jù)這一領域的主導地位。適用于單節(jié)段旁中央突出、脫出，并可同時進行側隱窩擴大等椎管減壓術。

內窺鏡按入路分三種類型：①后外側經(jīng)椎間孔入路椎間盤鏡。②前路腹腔鏡。③后路椎間盤鏡：即標準椎板間椎間盤入路。由于成像系統(tǒng)良好監(jiān)控，避免了盲目性。通過精確定位，適量切除和有效減壓，創(chuàng)傷小，恢復快，脊柱穩(wěn)定性好，近期優(yōu)良率高。但因顯露局限，技術要求高，難度大，手術難徹底，遠期療效有待進一步觀察。

2.2 常規(guī)手術治療[2]

①開窗減壓術：腰痛伴單側下肢痛，累及一個間隙者；②半椎板切除：腰痛伴一側下肢痛，累及兩個間隙者；③全椎板切除術：巨大中央型腰椎間盤突出伴急性馬尾神經(jīng)損傷癥狀者；髓核摘除手術后復發(fā)，需二次手術者；極外側型或伴有椎管狹窄者。隨著醫(yī)學的進步，目前基本上采用“開窗式”。這種術式對脊柱的穩(wěn)定性破壞微乎其微，近、遠期療效確切，術后復發(fā)率低。頭燈、手術放大鏡等微創(chuàng)器械的采用使手術的精細程度越來越高，趨向于“微創(chuàng)化”，是國內外骨科界最為推崇的術式。④腰椎融合術：對于合并或術后可能出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的患者可以考慮行腰椎融合術。

腰椎間盤突出癥的椎間盤摘除手術，是一種開展時間較長，療效較肯定的手術。即使如此，手術過程中及術后，還是可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響手術效果，增加患者痛苦，有時甚至導致患者因手術并發(fā)癥死亡。

腰椎間盤突出患者，在治愈后應積極參加適當?shù)捏w育鍛煉，增強腰背部肌肉張力，調節(jié)機體內外平衡，改善局部血液循環(huán)，促進病灶部的組織修復。在治愈后的3—6個月內，應特別注意避免各種誘因，以防復發(fā)。

[1]王成文,王宏偉.腰椎間盤突出癥的綜合治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2005,12(4):30.

[2]邱貴興. 骨科高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2010:418-419.