李 卿 秦 劍 歐 燕

（1.重慶中藥研究院，重慶 400065；2.重慶市食品藥品檢驗所，重慶 401121；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

經(jīng)方指中國漢朝張仲景所著《傷寒雜病論》所記載之方劑。經(jīng)方因其法度嚴(yán)、配伍妙、用藥精、療效宏而倍受臨床推崇。古今醫(yī)家常以經(jīng)方作為母方，依辨證論治的原則而化裁出一系列的方劑［1］。經(jīng)方在治療哮喘病中的運(yùn)用，越來越引起醫(yī)家們的重視，現(xiàn)就近年來應(yīng)用經(jīng)方治療哮喘病的文獻(xiàn)報道作一綜述。

1 中醫(yī)認(rèn)識哮喘［2］

1.1 病位 在肺系，關(guān)系脾腎。病理因素以痰為主，痰的產(chǎn)生責(zé)之于肺不布散津液，脾不能運(yùn)輸水精，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚而成，伏藏于肺，成為發(fā)病的潛在因素，每遇誘因觸及即發(fā)，發(fā)時痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，腎失鈉攝。

1.2 病因病機(jī) 外邪（風(fēng)寒、風(fēng)熱）犯肺，失于表散，邪遏肺氣，氣不布津，聚津生痰；或吸入花粉、煙塵、異物氣體等，影響肺氣宣降，津液停聚，痰濁內(nèi)蘊(yùn)?；蝻嬍巢划?dāng)，過食生冷，寒飲內(nèi)停；或嗜食酸甘肥膩之物，積痰蒸熱；或進(jìn)食海膻魚蟹蝦等發(fā)物，凡此種種致使脾運(yùn)失健運(yùn)，痰飲內(nèi)生，上犯于肺，壅阻肺氣；素體腎虛，病后肺虛。因此，外邪束肺、內(nèi)邪阻肺，脾不健運(yùn)，痰飲阻肺，肺氣失宣、腎不納氣為哮喘的主要病因病機(jī)。

1.3 病理性質(zhì) 發(fā)作期以邪實為主，間歇期以正虛為主，大發(fā)作期正虛邪實并見，肺腎同病，病及于心，甚則“喘脫”。

2 方證對應(yīng)及臨床研究

2.1 以痰飲為主因的哮喘證治 哮喘多由內(nèi)飲所致，即其人素有痰飲潛伏于體內(nèi)，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動里飲，壅逆于肺，則發(fā)為哮喘，即呈《傷寒論》所述“傷寒表不解，心下有水氣”之證，治宜發(fā)汗解表，溫化痰飲。具體常見方證如下。

2.1.1 射干麻黃湯證 主癥：惡寒，身痛，痰多，喉中痰鳴?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。射干麻黃湯是治療寒性哮喘的基本方劑［3］。方中麻黃宣肺平喘，藥理研究證實麻黃有顯著的平喘作用，其有效成分為麻黃堿、偽麻黃堿及甲基麻黃堿等，在低濃度即可擴(kuò)張支氣管，前兩者尚可緩解組織胺或乙酰膽堿所致犬呼吸道阻力增加；半夏化痰降逆；細(xì)辛、五味子一開一闔，以利肺氣的升降，藥理研究表明細(xì)辛具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎解熱、解除支氣管痙攣以及抗組織胺、抗變態(tài)反應(yīng)等作用；射干下逆氣，紫菀、款冬花溫肺止咳，生姜散寒，大棗和中，全方共奏溫肺散寒，宣肺平喘之功。于黎［4］用射干麻黃湯加味治療支氣管哮喘。將90例哮喘患者隨機(jī)分為治療組和對照組各45例。對照組采用抗生素、抗病毒、平喘、祛痰以及糖皮質(zhì)激素類藥物，治療組在對照組的基礎(chǔ)上予射干麻黃湯加味治療，1周后觀察療效。結(jié)果治療組與對照組總有效率分別為93.3%和77.8%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。劉芳［5］用射干麻黃湯加味治療60例急性支氣管哮病患者。結(jié)果顯效40例，有效16例，無效4例，總有效率93%。

2.1.2 小青龍湯證 主癥：惡寒，身痛，無汗，咳逆倚息不得臥，咳唾白泡沫痰?！秱摗吩弧皞聿唤?，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。藥理研究證明［6-7］，麻黃含麻黃堿，可直接興奮支氣管平滑機(jī)上的β受體及阻止過敏介質(zhì)的釋放以平喘；白芍含芍藥苷，有解痙和抑菌的作用；細(xì)辛含甲基丁香油酚，有解痙止咳、抑菌的作用；干姜主要成分為姜烯，有止咳化痰的作用；桂枝含桂皮醛，有解痙平喘、抑菌的作用；半夏含β-谷甾醇等，可解除支氣管痙攣以鎮(zhèn)咳祛痰；五味子含五味子素，有鎮(zhèn)咳祛痰和抑菌的作用；甘草含甘草甜素，有明顯的鎮(zhèn)咳祛痰及抗過敏的作用。故上藥合用可達(dá)到解表散寒、溫肺化飲、止咳平喘之效。邊遜等［8］使用小青龍湯治療冷哮證型小兒哮喘，同時建立西醫(yī)治療組及中西醫(yī)結(jié)合治療組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示小青龍湯治療冷哮證型哮喘與西醫(yī)治療的有效緩解率無明顯差異，提示小青龍湯具有良好的止咳平喘祛痰作用，可有效減少或替代支氣管舒張劑的使用。陳三鳳［9］將71例外寒內(nèi)飲型哮喘患者隨機(jī)分為兩組，治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服小青龍湯加減。對照組采用單純西醫(yī)治療，觀察兩組臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查的改變。結(jié)果治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。

2.1.3 麻杏石甘湯證 主癥：汗出而喘、口渴等?！秱摗吩弧鞍l(fā)汗（下）后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。方中麻黃性味辛苦溫，歸肺、膀胱經(jīng)，能開宣肺氣，散風(fēng)寒而平喘，石膏歸肺、胃經(jīng)，性味辛甘寒，功能清熱瀉火，除煩止渴，更有透熱外達(dá)的作用，麻黃和石膏合用，一溫一寒，相得益彰，存其用而制其偏，共同組成解表清里之核心藥對；杏仁更增止咳平喘化痰之功［10］。黃海燕［11］采用加味麻杏石甘湯治療支氣管哮喘急性發(fā)作。將128例隨機(jī)分為兩組，治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥湯劑口服，對照組只用西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果治療組的療效優(yōu)于對照組。說明在西藥治療基礎(chǔ)上配合加味麻杏石甘湯，可明顯改善癥狀，縮短療程。

2.1.4 越婢加半夏湯證 主癥：咳喘，痰黃或白，黏稠難咯，胸滿煩躁，目脹如脫，或發(fā)熱汗出，或微惡寒，餿黃便干，口渴欲飲等?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”。方中麻黃、石膏辛涼配伍，外能發(fā)表開腠理，宣發(fā)肺氣以平喘，內(nèi)能清肺胃之郁熱，而不耗傷津液，祛痰利肺氣；半夏、生姜化散飲以降逆；甘草、大棗扶正祛邪。成菲［12］采用越婢加半夏湯加味治療熱哮證的支氣管哮喘急性發(fā)作65例。將患者隨機(jī)分成治療組和對照組，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此治療基礎(chǔ)上配合以越婢加半夏湯為基礎(chǔ)方且隨證加減治療口服，2周為1個療程。觀察兩組近期、遠(yuǎn)期療效。結(jié)果治療組與對照組1年內(nèi)未復(fù)發(fā)率分別為85.71%、36.62%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1.5 麻黃附子細(xì)辛湯證 主癥：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細(xì)。麻黃附子細(xì)辛湯方中麻黃解表通陽；附子助陽散寒；細(xì)辛辛開表里。現(xiàn)代研究表明［13］麻黃、細(xì)辛具有明顯的松弛支氣管平滑肌、鎮(zhèn)靜止咳的作用，且對多種致病菌有抑制作用。譚澤明［14］應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯加味治療45例寒哮型支氣管哮喘患者，總有效率98%。朱曉紅［15］應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯加味治療咳嗽變異性哮喘54例，總有效率92.6%。

2.1.6 苓甘五味姜辛夏杏湯證 主癥：咳逆，喘滿，唾白泡沫痰，口中和。苓甘五味姜辛夏杏湯方中干姜辛熱走肺，即能溫肺散寒以化飲，又可溫運(yùn)脾陽以化濕；細(xì)辛辛溫發(fā)散，合干姜除凝聚之飲；茯苓甘淡實脾，益脾以杜生痰之源，滲濕以泄已聚之痰；五味子味酸收斂，久咳之人，肺氣必有耗散，與細(xì)辛配伍，一收一散，收不留邪，散不傷正；甘草調(diào)和諸藥，緩和藥性。半夏燥濕祛痰，與杏仁共降逆止咳。諸藥合用，具有溫肺散寒、運(yùn)脾化濕、宣肺達(dá)邪、化痰止咳之功。陳潮等［16］運(yùn)用苓甘五味姜辛湯合二陳湯加減治療咳嗽變異性哮喘（CVA）。將223例CVA患者隨機(jī)分組，治療組用苓甘五味姜辛湯合二陳湯加減治療，對照組服用支氣管擴(kuò)張劑 （美瑞清）治療，療程均為2周。結(jié)果治療組總有效率92.8%；對照組總有效率55.1%。差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 以瘀血為主因的哮喘證治 雖然歷代醫(yī)家尚未明確提出瘀血能致哮喘，但《內(nèi)經(jīng)》有類似的描述，如《素問·脈要精微論》曰“肝脈搏堅而長……當(dāng)墜若搏，因血在脅下，令人喘逆”。原有瘀血潛伏于體內(nèi)，一旦外感或傷食或七情變化，上犯肝肺而發(fā)哮喘。若不祛瘀，則哮喘經(jīng)久不愈，故凡哮喘不論寒暑經(jīng)年不已者，多屬瘀血為患。病理研究發(fā)現(xiàn)，在慢性氣管炎（包括哮喘性支氣管炎）末稍細(xì)支氣管及肺泡間隔的超微結(jié)構(gòu)的改變，可看到小血管內(nèi)有血栓形成，與中醫(yī)的肺有瘀血、血在脅下是相吻合的。李亞等［17］用統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計支氣管哮喘緩解期中醫(yī)證素分布規(guī)律時，發(fā)現(xiàn)瘀血在支氣管哮喘中醫(yī)證素分布中占了4.76%。如近代臨床報道，用地龍、瓦松、蛞蝓等治療哮喘收到明顯療效。這些藥物都有活血祛瘀的作用，這就進(jìn)一步說明哮喘患者有瘀血里實的存在?！秱摗分杏胁簧倩钛铕龇阶C，臨床治療哮喘亦有成效。

2.2.1 大柴胡湯合桂枝茯苓丸證 本方用于少陽陽明挾瘀。主癥：胸脅苦滿，呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便干燥。大柴胡湯清瀉少陽及陽明二經(jīng)之實熱；桂枝茯苓丸入肝經(jīng)，活血化瘀，祛除瘀血宿根。劉臣等［18］應(yīng)用大柴胡湯合桂枝茯苓丸方治療哮喘50例，結(jié)果治愈12例，好轉(zhuǎn)25例，未愈13例，有效率為74%。

2.2.2 大柴胡湯合柴胡桂枝干姜湯證 主癥：胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者。肺為相傅之官，能輔心行血，哮喘反復(fù)發(fā)作，肺氣閉阻，氣滯則血瘀，痰瘀膠結(jié)，內(nèi)阻于肺，則哮喘不易緩解。方中桂枝、大黃能入肺行血散瘀，且桂枝能疏風(fēng)散寒，針對哮喘最常見誘因，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，干姜溫肺化飲；半夏燥濕化痰，下氣散結(jié)；枳實破氣散結(jié)祛痰；白芍藥、甘草緩急，解除支氣管痙攣。綜觀全方，針對哮喘病機(jī)，具有較強(qiáng)理氣、化痰、祛瘀、平喘之功，故能收到預(yù)期良效。徐行［19］應(yīng)用大柴胡湯合柴胡桂枝干姜湯方治療哮喘48例，結(jié)果臨床控制28例，顯效17例，無效3例，有效率為93.75%。

2.3 血虛水盛的哮喘證治 本類哮喘與痰飲瘀血近似，但以血虛明顯，多見于慢性、長期哮喘者。常見有當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸四逆湯等方治療。若病久病虛?，F(xiàn)里虛寒證，即太陰病，常見苓甘五味姜辛夏湯等方證。若飲郁化熱，常呈上熱下寒而為半表半里陰證，即厥陰病，治多用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。金殿春［20］采用當(dāng)歸四逆湯合三拗湯治療胃型哮喘18例，顯效12例，有效5例，無效1例，總有效率為94.4%。

3 存在問題與展望

經(jīng)方是中醫(yī)學(xué)的寶貴財富，有著相當(dāng)大的臨床價值。但目前臨床尚無公認(rèn)的、快速控制哮喘急性發(fā)作和顯著預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的中藥制劑；治療方法不統(tǒng)一，療效難以確定；大多數(shù)藥物僅限于臨床療效觀察，缺乏深層次作用機(jī)理的探討，中藥復(fù)方發(fā)揮療效的有效成分、作用方式、途徑和靶點等機(jī)理尚不清楚。

為使經(jīng)方為現(xiàn)代臨床應(yīng)用和研究提供指導(dǎo)，更好地造福人類，我們必須積極采用現(xiàn)代科技手段對經(jīng)方開展系統(tǒng)研究，如藥效物質(zhì)基礎(chǔ)、作用機(jī)理、藥動學(xué)研究等，采取切實可行的方法進(jìn)行努力，有效整合國內(nèi)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合界的研究力量，逐步提高研究質(zhì)量，減少低水平重復(fù)。

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