趙曙剛

云南省德宏州醫(yī)療集團(tuán)人民醫(yī)院，云南芒市 678400

外科手術(shù)過(guò)程中，感染是最常見(jiàn)的外科手術(shù)并發(fā)癥，合理規(guī)范的預(yù)防性使用抗菌藥物有助于減少手術(shù)切口的感染，抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用已成為外科手術(shù)的常規(guī)。近年來(lái)隨著抗菌藥物的濫用引發(fā)的細(xì)菌日益嚴(yán)重的耐藥問(wèn)題，引起我國(guó)乃至全世界人們的關(guān)注。2004年10月衛(wèi)生部等部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》；2006年出臺(tái)了《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》[2]，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》；2009年衛(wèi)生部再次頒布了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[3]，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》，根據(jù)以上文件內(nèi)容和原則 ， 某院醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)職能科室經(jīng)過(guò)多次的摸底調(diào)查研究，結(jié)合衛(wèi)生部《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求和醫(yī)院實(shí)際情況，制定了醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用實(shí)施細(xì)則和一系列行政獎(jiǎng)懲規(guī)定，于2011年5月開(kāi)始全院動(dòng)員、政策宣傳、培訓(xùn)考核等活動(dòng)，從6月開(kāi)始，每月組織一次專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)，檢查結(jié)果公示，對(duì)不合理使用抗菌藥物的科室和個(gè)人實(shí)行獎(jiǎng)懲并納入年終考核和績(jī)效考核。本研究通過(guò)比較某院實(shí)行抗菌藥物合理應(yīng)用實(shí)施細(xì)則進(jìn)行干預(yù)前后抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防性使用的情況，以評(píng)價(jià)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)的效果，分析不合理用藥的主要因素變化，為下一步構(gòu)建完善的合理用藥規(guī)范化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取某院2011年1～5月干預(yù)前的外科系統(tǒng)出院病歷175份，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)切口分別為60例、108例、7例；6～12月干預(yù)后的出院病歷181份，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)切口分別為61例、111例、9例，所有抽取病歷均排除術(shù)前感染可能。兩階段患者性別、年齡等病歷一般資料分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)隨機(jī)抽取的病例采取回顧性調(diào)查方法，按設(shè)計(jì)好的“圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表”填寫(xiě)，內(nèi)容包括（1）患者信息：姓名、性別、年齡、既往史、過(guò)敏史等；（2）手術(shù)信息：手術(shù)名稱(chēng)、切口類(lèi)別、手術(shù)起止時(shí)間、切口愈合等級(jí)等；（3）藥物信息：藥物名稱(chēng)、給藥方式、用法用量、用藥時(shí)間（術(shù)前）、用藥持續(xù)時(shí)間、聯(lián)合用藥、藥物更換等，然后將調(diào)查表信息輸入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按已制定的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)，對(duì)不合理使用情況分類(lèi)匯總，分析比較干預(yù)前后不合理使用因素的變化。

1.3 合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《指導(dǎo)原則》、《指南》、《通知》的有關(guān)內(nèi)容，制定本次調(diào)查的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

所抽取的全部356份病歷醫(yī)囑用藥統(tǒng)計(jì)顯示，干預(yù)前的175份病例抗菌藥物應(yīng)用率為100.0%，干預(yù)后181份病例抗菌藥物應(yīng)用率為97.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；所使用的抗菌藥物有5類(lèi)17種，住院期間主要給藥方式以靜脈滴注為主， 經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)排序使用率前3位種類(lèi)和前4位品種。見(jiàn)表2。出院帶抗菌藥物干預(yù)前有98例為56.0%，主要為頭孢克肟分散片，干預(yù)后有61例為33.7%，主要為頭孢氨芐緩釋片，術(shù)后給藥持續(xù)時(shí)間干預(yù)前后平均為4.8 d、4.1 d。

表2 圍手術(shù)期抗菌藥物使用率前3位藥物種類(lèi)及前4位藥品排序

表3 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不合理情況統(tǒng)計(jì)[n（%）]

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理情況

按已制定的抗菌藥物使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表1）對(duì)所抽取的病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，將不合理情況分類(lèi)匯總，比較干預(yù)前后不合理因素的變化，見(jiàn)表3。從中可以看出干預(yù)后某院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用有了較為顯著的變化。

3 討論

3.1 抗菌藥物的選擇

《原則》和《指南》指出“選擇抗菌藥物時(shí)原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜殺菌劑而非抑菌劑，并兼顧安全、低價(jià)的原則?！钡谝弧⒍^孢菌素是最符合預(yù)防用藥目的的，經(jīng)統(tǒng)計(jì)某院干預(yù)前選用最多的是第三代頭孢菌素和β-內(nèi)酰胺類(lèi)+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑使用率分別為43.4%、31.1%，存在較明顯的用藥級(jí)別偏高的問(wèn)題，有較明顯的選用不合理性，而《通知》中頭孢唑啉、頭孢拉定作為外科圍手術(shù)期的首選預(yù)防用藥而在某院很少被應(yīng)用，針對(duì)此現(xiàn)象，某院采取以下干預(yù)措施：（1）按抗菌藥物的分級(jí)制定各級(jí)抗菌藥物的使用強(qiáng)度指標(biāo)；（2）合理制定各科抗菌藥物的使用金額比例；（3）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的分級(jí)管理和使用權(quán)限。以上干預(yù)措施實(shí)施后，明確了控制指標(biāo)、細(xì)化了抗菌藥物分類(lèi)、界定了使用權(quán)限，在很大程度上遏制了用藥起點(diǎn)偏高問(wèn)題，一代頭孢菌素注射用五水頭孢唑啉的使用率由3.5%上升到51.1%，位居使用率排列第1位，但價(jià)格相對(duì)較貴沒(méi)有兼顧低價(jià)原則，要求臨床醫(yī)師在藥物選擇時(shí)應(yīng)加考慮，同時(shí)藥物選擇不當(dāng)由57.7%下降為19.9%，表明合理用藥干預(yù)措施發(fā)揮了有效干預(yù)作用，但由于各科室使用抗菌藥物的差異，按統(tǒng)一的使用強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)控制是不適宜的，應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化到分科分級(jí)控制抗菌藥物的使用強(qiáng)度，同時(shí)考慮不同科室和手術(shù)部位感染病原菌的分布及其耐藥狀況，建議醫(yī)務(wù)科會(huì)同感染管理科、細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室、臨床藥學(xué)等科室，加強(qiáng)合作，定期公布醫(yī)院病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，根據(jù)細(xì)菌耐藥性的變遷調(diào)整、制定各科室手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物選擇范圍，使行政干預(yù)措施與技術(shù)層面干預(yù)有機(jī)結(jié)合，減少外科醫(yī)師選擇抗菌藥物的盲目性和隨意性。

3.2 給藥時(shí)機(jī)和療程

關(guān)于術(shù)前給藥時(shí)機(jī)《指導(dǎo)原則》指出接受清潔手術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給藥或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，若過(guò)早或術(shù)后給藥，錯(cuò)過(guò)細(xì)菌發(fā)生污染或定植時(shí)間，就無(wú)法獲得預(yù)防的預(yù)期效果，從表3可以看出某院在這一方面取得了較為顯著的干預(yù)效果， 用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)由于干預(yù)前的85.1%下降為7.7%（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)過(guò)政策宣傳，抗菌藥物知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)等，外科臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)切口感染機(jī)制有了較清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)于原則性的錯(cuò)誤用藥有意識(shí)地進(jìn)行了改正。術(shù)前給藥時(shí)間不明確主要表現(xiàn)為外科臨床醫(yī)師在醫(yī)囑中只標(biāo)明“術(shù)前或手術(shù)時(shí)用”，未注明具體時(shí)間和要求，導(dǎo)致護(hù)士按臨床普通輸液慣例過(guò)早或術(shù)后再使用抗菌藥物，以及病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士之間的銜接環(huán)節(jié)上，通過(guò)與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)等溝通，從管理方面重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)護(hù)士簽名和標(biāo)明用藥時(shí)間，理順環(huán)節(jié)上的銜接，此不合理用藥現(xiàn)象由21.1%下降到干預(yù)后的3.3%，干預(yù)效果顯著。術(shù)后用藥時(shí)間《指導(dǎo)原則》指出抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h，手術(shù)時(shí)間較短者（＜2 h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用一次即可，從表3可以看出術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，由干預(yù)前的80.0%略降為71.2%，術(shù)后給藥持續(xù)時(shí)間干預(yù)前后平均為4.8 d、4.1 d，無(wú)顯著改善，經(jīng)與外科臨床醫(yī)師交流，認(rèn)為在目前的條件下，或多或少對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、無(wú)菌技術(shù)、消毒技術(shù)、術(shù)后護(hù)理等環(huán)節(jié)存在疑慮，過(guò)短使用抗菌藥物一旦導(dǎo)致感染易增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，因此需要抗菌藥物為其手術(shù)過(guò)程保駕護(hù)航，出院帶藥也是基于此目的的考慮，使預(yù)防用藥得以延續(xù)和鞏固，經(jīng)統(tǒng)計(jì)出院帶藥干預(yù)前為98例，占56.0%，干預(yù)后仍為61例，占33.7%；出院帶藥大多為3～5 d的口服劑量，已有研究證實(shí)，術(shù)后切口感染主要與患者年齡、手術(shù)大小、手術(shù)種類(lèi)、持續(xù)時(shí)間有關(guān)，而與抗生素使用的時(shí)間無(wú)關(guān)[4]。針對(duì)臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物應(yīng)用療程與感染的關(guān)系缺乏正確認(rèn)識(shí)，應(yīng)加強(qiáng)這方面的知識(shí)講座，培訓(xùn)學(xué)習(xí)等活動(dòng)和宣傳，另一方面從無(wú)菌操作、消毒技術(shù)、術(shù)后護(hù)理等方面從嚴(yán)要求給予支持，消除醫(yī)師對(duì)這方面的疑慮。

3.3 抗菌藥物使用率

《通知》明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的管理控制，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不需要預(yù)防使用抗菌藥物。本次調(diào)查干預(yù)前抗菌藥物使用率100%，干預(yù)后仍為97.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明合理用藥干預(yù)措施在這方面效果不佳，臨床仍存在切口必用藥防感染觀(guān)念，臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物過(guò)度依賴(lài)性和慣性，需要制定更細(xì)則化、明確化的圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物操作規(guī)范來(lái)干預(yù)，并在專(zhuān)項(xiàng)檢查中應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)這方面的監(jiān)管、懲處力度。

3.4 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥不當(dāng)干預(yù)前后分別為15例、8例，主要集中表現(xiàn)為聯(lián)合無(wú)指征和聯(lián)合不合理，如2例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)不易發(fā)生厭氧菌感染卻聯(lián)用奧硝唑注射液，屬于無(wú)指征聯(lián)合；有3例聯(lián)合使用氨基糖苷類(lèi)+第一代頭孢菌素，雖有顯著的協(xié)同效應(yīng)，但會(huì)增加腎毒性；2例注射用頭孢西丁鈉+奧硝唑注射液聯(lián)用，其中頭孢西丁不僅對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌有效且對(duì)厭氧菌同時(shí)有效，適用于需氧及厭氧菌的混合感染，因此應(yīng)用頭孢西丁就無(wú)需再聯(lián)用奧硝唑，屬于聯(lián)合不合理。圍手術(shù)期預(yù)防用藥，大多無(wú)須聯(lián)合用藥，對(duì)于藥物聯(lián)合應(yīng)用需要根據(jù)患者切口易感染的病原菌歸屬與特點(diǎn)，抗菌藥物的抗菌譜、藥物之間的配伍禁忌、相互作用等因素考慮聯(lián)用的必要性和合理性，醫(yī)師一般難以全面掌握，而藥師因相對(duì)掌握較豐富的抗菌藥物知識(shí)，因此建議加大臨床藥師對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的參預(yù)和干預(yù)力度，結(jié)合臨床醫(yī)師的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，才能有效減少不合理用藥的發(fā)生。

3.5 更換藥物

調(diào)查顯示，干預(yù)前有38例在沒(méi)有臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)的情況下采取更換藥品，表明臨床醫(yī)師用藥的隨意性，對(duì)此方面的意識(shí)淡薄，通過(guò)合理用藥干預(yù)措施干預(yù)后，有了明顯的改善，無(wú)依據(jù)更換藥品減少為3例，由干預(yù)前的21.7%降為1.7%，例如細(xì)菌病原學(xué)的診斷，一般都能積極送檢，送檢結(jié)果也為臨床治療進(jìn)一步指明了方向，對(duì)降低術(shù)后感染，減少臨床風(fēng)險(xiǎn)有積極作用，因此根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏結(jié)果更換用藥的干預(yù)措施得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可和執(zhí)行。

上述調(diào)查結(jié)果表明通過(guò)各種合理用藥干預(yù)措施有效干預(yù)后，很大程度上遏制了圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全，但有些問(wèn)題一定程度上仍然存在如預(yù)防用藥指征不明確、術(shù)后用藥過(guò)長(zhǎng)，藥物選擇等問(wèn)題需要在今后的工作中進(jìn)一步加于細(xì)化、明確化合理用藥規(guī)范，加大監(jiān)管力度和培訓(xùn)力度，逐步規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用。

[1] 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)，2004-08-19.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南 [J].中華外科雜志，2006，44（23）：1594.

[3] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)，2009-03-23.

[4] 曾大勇.圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與干預(yù)[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2010：31.