朱進(jìn)軍，王文娟，江啟成

（安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,安徽 合肥 200032）

2009年8月，我國(guó)《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》等相關(guān)文件出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)基本藥物制度試點(diǎn)的正式啟動(dòng)。2009年12月, 安徽省出臺(tái)了《安徽省人民政府關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(皖政[ 2009 ]122 號(hào))，要求自 2010年1月1日起, 在32個(gè)縣(市、區(qū)) 實(shí)施基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)。試點(diǎn)工作以實(shí)行基本藥物“零差率”銷(xiāo)售為突破口, 根本目的在于消除醫(yī)生的“大處方”現(xiàn)象，避免“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況出現(xiàn)，從而解決患者“看病貴”的根本問(wèn)題。試點(diǎn)工作以推行藥品“零差率”銷(xiāo)售政策為切入點(diǎn)和突破口，要求在政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品“零差率”銷(xiāo)售，從而轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。安徽省實(shí)行藥品“零差率”銷(xiāo)售以來(lái)成效突出，人均門(mén)診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用以及人均門(mén)診和住院的藥品費(fèi)用都大幅下降，這也就大大緩解了老百姓“看病貴”的問(wèn)題，使廣大群眾切實(shí)享受到藥品“零差率”銷(xiāo)售的實(shí)惠[1]。另一方面門(mén)診次均費(fèi)用的降低以及門(mén)診服務(wù)量的增長(zhǎng)，很大程度上提高了門(mén)診服務(wù)的效率[2]。自2010年9月1日起，安徽所有縣（市、區(qū)）將全部推開(kāi)藥品零差率銷(xiāo)售政策。然而，對(duì)于一直以來(lái)以藥品費(fèi)用加成為主要收入來(lái)源的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，藥品零差率銷(xiāo)售難免是一個(gè)“致命”的打擊，很可能會(huì)影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)也會(huì)影響到醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)行為和工作積極性。文章以走在醫(yī)改前沿的安徽省為例，分析實(shí)行藥品“零差率”銷(xiāo)售對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響及應(yīng)對(duì)措施銷(xiāo)售前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)狀況的變化情況，從而提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 材料與方法

2009年和2010年分別為實(shí)施醫(yī)改試點(diǎn)的前后一年，本研究根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和地理位置分布，在安徽省首批“零差率”銷(xiāo)售試點(diǎn)的32個(gè)縣（市、區(qū)）中選取肥西縣、貴池區(qū)、金安區(qū)、瑯琊區(qū)和埇橋區(qū)5個(gè)縣區(qū)為樣本地區(qū)（以下用A、B、C、D、E代替衛(wèi)生院名稱），調(diào)查三個(gè)中心衛(wèi)生院和兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2009年和2010年兩年醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支構(gòu)成情況與醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況等內(nèi)容。前三者各選取一個(gè)中心衛(wèi)生院以及下設(shè)的所有村衛(wèi)生室，后兩者各選取一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及下設(shè)的所有街道衛(wèi)生服務(wù)站為調(diào)查機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支構(gòu)成情況的指標(biāo)包括：總收入和總支出，總收入有財(cái)政補(bǔ)助收入、業(yè)務(wù)收入，總支出也包括財(cái)政專項(xiàng)支出和業(yè)務(wù)支出，其中業(yè)務(wù)收入與支出都包涵醫(yī)療和藥品收入，而醫(yī)療收入的指標(biāo)涉及掛號(hào)、檢查、治療、手術(shù)、床位等；醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況的指標(biāo)有門(mén)急診人次、出院人次、次均門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用、次均門(mén)診和住院藥品費(fèi)用、住院日和病床使用率等。

2009年和2010年分別為實(shí)施醫(yī)改試點(diǎn)的前后一年，通過(guò)對(duì)比分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年到2010年各項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)的變化率增長(zhǎng)率，比較分析五個(gè)樣本地區(qū)的異同以及從整體水平上總結(jié)評(píng)價(jià)。由于浙江省和陜西省也在2010年2月前后推開(kāi)零差率試點(diǎn)工作，本文將這兩個(gè)省份的數(shù)據(jù)作為參考。調(diào)查同時(shí)對(duì)樣本地區(qū)醫(yī)護(hù)員工以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者隨機(jī)進(jìn)行定性訪談，旨在了解零差率銷(xiāo)售政策推行以來(lái)的成效和問(wèn)題。

2 結(jié)果與分析

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況的變化

通過(guò)對(duì)醫(yī)改前后中心衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支情況構(gòu)成的比較，從總體上來(lái)看，除了財(cái)政補(bǔ)助收入和專項(xiàng)支出增長(zhǎng)外，其他指標(biāo)都出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，其中藥品收入下降56.36%最為突出（見(jiàn)表1）。財(cái)政補(bǔ)助收入增長(zhǎng)最為明顯，增長(zhǎng)率達(dá)到120.02%。而從單個(gè)樣本機(jī)構(gòu)來(lái)看，E社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助資金卻出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，下降 48.26%。財(cái)政專項(xiàng)支出和醫(yī)療支出在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)波動(dòng)。進(jìn)一步分析醫(yī)療收入，發(fā)現(xiàn)從二級(jí)指標(biāo)的門(mén)診治療收入來(lái)看，有一定程度的增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率為4.37%，而門(mén)診其他項(xiàng)目指標(biāo)以及住院各項(xiàng)指標(biāo)都呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，其中住院收入下降變化率達(dá)到42.72%。門(mén)診和住院的手術(shù)收入也分別下降 24.99%和41.78%。從五個(gè)機(jī)構(gòu)的比較來(lái)看，財(cái)政專項(xiàng)支出在A和D機(jī)構(gòu)也大幅上漲，D機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率達(dá)到了331.73%之高。對(duì)于村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站而言，除醫(yī)療收入呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，增長(zhǎng)率為 11.67%以外，其他指標(biāo)都和衛(wèi)生院指標(biāo)增減趨勢(shì)類似。

表1 藥品“零差率”銷(xiāo)售前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況增長(zhǎng)率（%）

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況的變化

分析醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況發(fā)現(xiàn)，除了門(mén)急診人次為正增長(zhǎng)以外，變化率平均值上升以外，其他的指標(biāo)的都呈現(xiàn)不同程度的負(fù)增長(zhǎng)，其中次均門(mén)診和住院的藥品費(fèi)用下降最明顯，降幅分別為46.39%和39.67%（見(jiàn)表2）。

表2 藥品“零差率”銷(xiāo)售前后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)開(kāi)展情況增長(zhǎng)率（%）

出院人次和床位使用率也出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)現(xiàn)象，分別下降 29.12%和 32.34%。然而從單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況來(lái)看，只有中心衛(wèi)生院1A和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2E門(mén)診人次大幅上升，B、C、D三個(gè)機(jī)構(gòu)反而下降，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1D降幅達(dá)到了31.51%。從出院人次和次均住院醫(yī)療費(fèi)用來(lái)看，中心衛(wèi)生院 3C機(jī)構(gòu)的變化率增長(zhǎng)率較其他略有不同。而從村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況數(shù)據(jù)來(lái)看也出現(xiàn)一定幅度下降，其中次均門(mén)診藥品費(fèi)用下降最明顯，變化率為37.3%。

3 討論和建議

3.1 藥品收入大幅下降，而檢查和治療費(fèi)用有增長(zhǎng)趨勢(shì)

通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品“零差率”銷(xiāo)售試點(diǎn)前后兩年的變化情況分析可見(jiàn)，試點(diǎn)工作開(kāi)展一年以來(lái)藥品收入下降明顯，降幅達(dá)到56.36%，而且次均醫(yī)療和藥品費(fèi)用也分別下降，從患者角度來(lái)看確實(shí)次均門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、次均門(mén)診藥品費(fèi)用、次均住院醫(yī)療費(fèi)用、次均住院藥品費(fèi)用分別下降 24.62%、46.39%、7.36%和39.67%，緩解了群眾“看病貴”的問(wèn)題。然而在藥品上限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用加成之后，卻發(fā)現(xiàn)檢查和治療收入?yún)s有不同幅度的提高。同期參考浙江和陜西的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)其檢查和治療收入增長(zhǎng)率基本都在 40%左右。沒(méi)有了藥品的加成而在檢查和治療等項(xiàng)目方面增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入的趨勢(shì)逐漸抬頭，因而可能形成從“以藥養(yǎng)醫(yī)”[3]的機(jī)制向“以技養(yǎng)醫(yī)”[4]的機(jī)制演變。如果這個(gè)趨勢(shì)不能及時(shí)得到控制，可能會(huì)帶來(lái)新一輪“看病貴”的問(wèn)題。

基層醫(yī)生是“零差率“銷(xiāo)售的執(zhí)行者，而他們的處方行為決定于制度的利益驅(qū)動(dòng)，為了正確引導(dǎo)他們主動(dòng)、合理、規(guī)范地使用基本藥物，激勵(lì)和監(jiān)督的機(jī)制同等重要[5]?；舅幬镏贫仍谕七M(jìn)過(guò)程中宣傳力度也不夠，沒(méi)能正確引導(dǎo)基層民眾和醫(yī)護(hù)人員對(duì)制度的認(rèn)識(shí)和了解，從而在他們心目中形成了認(rèn)為基本藥物就是“廉價(jià)的劣質(zhì)藥”的意識(shí)。政府財(cái)政應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高基層醫(yī)護(hù)人員的養(yǎng)老、住房、醫(yī)療等方面的福利待遇，提供更多個(gè)人自我實(shí)現(xiàn)的機(jī)會(huì)，同時(shí)將個(gè)人收入同零差率藥物處方、合理用藥和患者滿意度相結(jié)合，從而達(dá)到限制各類費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。另外還應(yīng)當(dāng)及時(shí)出臺(tái)藥物合理使用的監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的處方行為進(jìn)行制約和監(jiān)督。

3.2 門(mén)急診人次上升，病床使用率卻大幅下降

從醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況的增長(zhǎng)率來(lái)看，門(mén)急診人次有一定幅度的增長(zhǎng)，漲幅為 6.46%，但是卻發(fā)現(xiàn)出院人次和和病床使用率都有很大程度的下降，降幅分別為29.12%和32.34%?？赡苁怯捎谒幤焚M(fèi)用的下降刺激了醫(yī)療需求，并且過(guò)去一些為了求得住院統(tǒng)籌而住院的輕病人轉(zhuǎn)到門(mén)診治療所致[4]。也有醫(yī)生反映“零差率”目錄藥物種類有限，不能滿足一些常見(jiàn)病、慢性病和特殊疾病診療的需求，加上基本藥物制度的推行促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)療服務(wù)逐漸向公共衛(wèi)生和預(yù)防服務(wù)等職能轉(zhuǎn)變，從而手術(shù)治療和其他技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目受到削弱。從門(mén)診和住院的手術(shù)收入來(lái)看，安徽省分別下降 24.99%和41.78%，幅度都比較大，可能就會(huì)導(dǎo)致一部分病人轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，從而給上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加壓力，也增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

基本藥物制度以零差率銷(xiāo)售為突破口，同時(shí)也實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備使用目錄藥物，非目錄藥物無(wú)法使用。目錄內(nèi)的藥物招標(biāo)配送企業(yè)也單一，患者在就診時(shí)也沒(méi)有任何選擇的余地。對(duì)于基本藥物目錄可以根據(jù)地方用藥習(xí)慣和患者就醫(yī)需求加以修改補(bǔ)充，適當(dāng)增加可選擇的目錄外藥物，對(duì)這一部分藥物實(shí)施不同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)增加患者就診時(shí)的知情權(quán)和醫(yī)生處方的透明度。另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的實(shí)際情況調(diào)整醫(yī)療資源分配，可以適當(dāng)增強(qiáng)門(mén)診服務(wù)的人員和設(shè)備配置，住院部分適當(dāng)減少，從而避免資源的浪費(fèi)。

藥品“零差率”銷(xiāo)售是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生改革的首要突破口，為了進(jìn)一步制定和完善國(guó)家基本藥物制度，各級(jí)衛(wèi)生改革政策制定及實(shí)施部門(mén)應(yīng)該高度重視，及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)工作的成效和問(wèn)題，嚴(yán)格按照基本藥物的可及性、可支付性和合理用藥原則，保證基本藥物制度政策的順利推行，從而達(dá)到改善和重視民生、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

[1] 高開(kāi)焰.安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)進(jìn)展報(bào)告[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,30(7):516.

[2] 丁 宏,張 留,陳 任.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物“零差率”銷(xiāo)售試點(diǎn)的成效與建議[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,30(7):533.

[3] 王洪軍,吳愛(ài)華.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差價(jià)后對(duì)居民醫(yī)療費(fèi)用變化的影響因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,30(4):68.

[4] 安徽省發(fā)改委.安徽基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“零差率”[N].新聞資訊·焦點(diǎn),2010:3.

[5] 汪雪蓮,鄭振佺,瞿書(shū)銘,等.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)零差率基本藥物政策的短期效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,4(4A):1080.