吉正斌，羅慶榮，徐 梅，李宗達(dá)，楊菱斌

（鎮(zhèn)沅縣疾病預(yù)防控制中心，云南 鎮(zhèn)沅 666500）

現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS策略）是全球結(jié)核病防治工作幾十年總結(jié)出來的，是控制結(jié)核病行之有效的方法，是一項(xiàng)低成本、高效益、廣覆蓋的利國利民之策略。鎮(zhèn)沅縣于2004年開始全面實(shí)施DOTS策略，防治經(jīng)費(fèi)由中央、省、市、縣四級配套落實(shí)，實(shí)施期間得到世行貸款、日本無償援助、全球基金的大力支持，為控制鎮(zhèn)沅縣肺結(jié)核的流行方面取得了很好效果，產(chǎn)生了較好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料收集于鎮(zhèn)沅縣2004～2010年結(jié)核病人登記本、初診病人登記本、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室登記本、業(yè)務(wù)報表和財務(wù)報表等基礎(chǔ)資料。

1.2 方法

根據(jù)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001～2010年）》終期評估實(shí)施方案[1]，結(jié)合《鎮(zhèn)沅縣2004～2010年結(jié)核病防治工作規(guī)劃》等管理資料優(yōu)化篩選。

1.3 計(jì)算方法

避免感染人數(shù)=涂陽患者治療成功數(shù)×1.3倍×規(guī)劃貢獻(xiàn)因子（0.7）×10；

避免新發(fā)患者數(shù)=涂陽患者治療成功數(shù)×1.3倍×規(guī)劃貢獻(xiàn)因子（0.7）；

減少的醫(yī)療費(fèi)用=避免新發(fā)患者數(shù)×次均門診醫(yī)療費(fèi)用（136.25元）×每例患者年門診人次數(shù)（5次）；

挽回的總 DALY=（涂陽患者治療成功數(shù)＋涂陰患者治療成功數(shù)）×規(guī)劃貢獻(xiàn)因子（0.7）×治療一例患者挽回的DALY（9.5年）；

挽回的社會總價值（元）=挽回的總DALY×0.7×人均GDP。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 DOTS策略啟動及覆蓋

2004年啟動實(shí)施DOTS策略，到2010年DOTS策略覆蓋9個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）覆蓋率為100%，覆蓋98個村，村覆蓋率為89.09%。

2.2 肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者724例，其中，新涂陽肺結(jié)核455例、復(fù)治涂陽肺結(jié)核61例、初治涂陰活動性肺結(jié)核182例、未痰檢肺結(jié)核26例。

2.3 患者治療

2.3.1 新涂陽肺結(jié)核患者治療

新涂陽肺結(jié)核患者455例，2月末痰菌陰轉(zhuǎn)399例，陰轉(zhuǎn)率為87.69%；治愈434例，治愈率為95.38%；治療失敗8例，失敗率為1.76%；非結(jié)核死亡10例，占2.30%；其它3例，占0.66%。

2.3.2 復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者治療

復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者61例，2月末痰菌陰轉(zhuǎn)54例，陰轉(zhuǎn)率為88.52%；治愈54例，治愈率為88.52%；完成療程2例，完成療程率為3.28%；治療失敗1例，失敗率為1.64%；非結(jié)核死亡1例，占1.64%；丟失3例，丟失率為4.92%。

2.3.3 初治涂陰活動性肺結(jié)核患者治療

初治涂陰活動性肺結(jié)核患者182例，完成療程173例，完成療程率為95.05%；非結(jié)核死亡2例，占1.10%；其它7例，占3.85%。

2.4 成本和效益的分析

2.4.1 使用各級結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)情況

7年共使用各級結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)109.35萬元，其中，世行貸款21.26萬元、日本無償援助5.31萬元、全球基金19.79萬元、中央轉(zhuǎn)移支付29.89萬元、省級配套22.98萬元、市級配套5.04萬元、縣級配套5.08萬元。

2.4.2 減少的死亡人數(shù)和避免的新發(fā)患者數(shù)

登記活動性肺結(jié)核患者724例，未經(jīng)治療死亡182例，登記患者中因結(jié)核病死亡0例，減少死亡182例，涂陽患者治療成功數(shù)為488例，涂陰患者治療成功數(shù)為173例，規(guī)劃平均貢獻(xiàn)因子為0.7，避免感染人數(shù)為4441例，避免新發(fā)患者數(shù)為444例（見表1）。

2.4.3 減少的社會醫(yī)療費(fèi)用和挽回的社會經(jīng)濟(jì)效益

避免新發(fā)患者數(shù)為444例，每例次均門診醫(yī)療費(fèi)用為136.25元，每例患者年門診人次數(shù)為5次，減少醫(yī)療費(fèi)用為302 475.00元，活動性患者治療成功數(shù)為460例，挽回的?傷殘調(diào)整生命年?（DALY）為4398.5年，活動性患者勞動力人口為468例，挽回的社會總價值為15 282 852.85元（見表1）。

表1 減少的死亡人數(shù)和避免的新發(fā)肺結(jié)核患者數(shù)及所挽回的社會經(jīng)濟(jì)效益

3 討論

3.1 防治格局得到優(yōu)化和加強(qiáng)

通過7 a的DOTS策略實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了?政府領(lǐng)導(dǎo)、多部門合作、全社會參與?的結(jié)核病防治格局，DOTS策略的覆蓋率以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位達(dá)到100%，以村為單位達(dá)到89.08%。加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作，積極與教育、婦聯(lián)等部門合作，擴(kuò)大了結(jié)核病防治工作基礎(chǔ)。

3.2 落實(shí)了結(jié)核病防治工作的經(jīng)費(fèi)投入和免費(fèi)政策

通過中央轉(zhuǎn)移支付投入和世行貸款、日本無償援助、全球基金支持，拉動省市縣三級配套經(jīng)費(fèi)的落實(shí)，保證了各項(xiàng)防治工作的正常開展。實(shí)現(xiàn)了免費(fèi)攝片、痰涂片檢查和化療藥品，兌現(xiàn)了制定的激勵經(jīng)費(fèi)，提高了各級業(yè)務(wù)人員的積極性，穩(wěn)定了基層防治隊(duì)伍。

3.3 提高了治愈率和完成療程率

對所有符合納入管理?xiàng)l件的傳染性肺結(jié)核病人進(jìn)行全程督導(dǎo)化療，每次服藥都在醫(yī)護(hù)人員或者督導(dǎo)員的直接面視下服用，并用?肺結(jié)核患者治療記錄卡?進(jìn)行記錄?？h疾控中心和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院定期對病人服藥情況進(jìn)行督導(dǎo)，村衛(wèi)生室定期進(jìn)行訪視，以保證病人的正規(guī)治療、定期查痰和取藥，提高治愈率和完成療程率，減少耐藥病人的產(chǎn)生和復(fù)發(fā)。

3.4 取得了很好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益

通過7 a的DOTS策略實(shí)施，減少了未經(jīng)過治療死亡的肺結(jié)核病人182例，避免感染肺結(jié)核的健康人群4441人和新發(fā)肺結(jié)核患者444例，減少醫(yī)療費(fèi)用302 475.00元，挽回社會總價值15 296 383.20元，產(chǎn)生了較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，為遏制鎮(zhèn)沅縣?因病致貧、因病返貧?的重點(diǎn)傳染病奠定基礎(chǔ)。

4 建議

4.1 增加投入

上級衛(wèi)生行政部門在制定下一個結(jié)核病防治規(guī)劃和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，應(yīng)當(dāng)：一是將肺結(jié)核病人在治療前、治療期間和治療結(jié)束時的輔助檢查費(fèi)用給以補(bǔ)助，以便及早發(fā)現(xiàn)藥品毒副反應(yīng)對身體的損害，能及時調(diào)整治療方案，減少患者的死亡、丟失、漏服、拒服和耐藥患者的產(chǎn)生；二是把縣疾病預(yù)防控制中心的結(jié)核病門診納入門診費(fèi)用報銷范圍，解決患者的輔助藥品費(fèi)用，減少患者的藥品毒副反應(yīng)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓患者有更多的經(jīng)費(fèi)購買營養(yǎng)品來補(bǔ)身治病，早日得到康復(fù)。

4.2 防范耐多藥結(jié)核病

耐多藥結(jié)核病是我們現(xiàn)在面臨的一大威脅，也是鎮(zhèn)沅縣結(jié)核病防治工作所面臨的挑戰(zhàn)，積極爭取上級行政和業(yè)務(wù)部門的支持，盡快開展結(jié)核菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，為耐藥結(jié)核病病人早日得到正規(guī)治療、減少傳染提供技術(shù)支持。

我們期待通過各級醫(yī)務(wù)人員的努力，繼續(xù)實(shí)施DOTS策略，及早發(fā)現(xiàn)和治愈傳染性肺結(jié)核病人，有效控制結(jié)核病在鎮(zhèn)沅縣的流行和蔓延，促進(jìn)全縣的經(jīng)濟(jì)建設(shè)與發(fā)展。

[1] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于開展〈全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001－2010年)〉終期評估的通知(衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2010〕147號) [EB/OL].(2010-8-19). [2012-06-10].http://www.cicpa.org.cn/Column/Information_regulations/Other/201101/W0201101 07504696879962.