吳 潔，趙 琳，謝懷平，何 平，李艷紅

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

臨床見習(xí)是對基本理論、基礎(chǔ)知識的直觀理解、驗證、強化，是醫(yī)學(xué)生初步建立臨床思維、實踐診療工作的重要階段。兒科見習(xí)中的對象主要是 14歲以下的兒童，在帶教過程中經(jīng)常會遇到患兒哭鬧、家長不配合等問題，這些問題往往會使初次進入臨床的醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生挫敗感，影響其學(xué)習(xí)積極性和對兒科學(xué)習(xí)的興趣。而近年來，隨著醫(yī)學(xué)院校的擴招，見習(xí)學(xué)生的人數(shù)明顯增加，使得臨床教學(xué)的資源相對不足。為解決傳統(tǒng)帶教中的這些問題，筆者所在兒科教研室在某醫(yī)學(xué)院2006級臨床醫(yī)學(xué)系本科生兒科臨床見習(xí)中增加模擬診療教學(xué)，為提高兒科臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量進行初步探索。

1 模擬診療教學(xué)方法的實施

模擬診療模式是指經(jīng)過設(shè)計的，通過模擬病人對臨床實際情況的模擬，最大限度地使用非專業(yè)術(shù)語，盡可能地模擬患兒家長或家屬及年長兒童對自身疾患異常狀況的描述、醫(yī)患合作態(tài)度等，添加一些幽默性語言，活躍氣氛，引導(dǎo)學(xué)生提高興趣，能夠盡量真實地為學(xué)生再現(xiàn)臨床場景的教學(xué)[1]。

在該批見習(xí)學(xué)生的最后兩次見習(xí)內(nèi)容安排了模擬教學(xué)，在之前的四次見習(xí)中了解了這批學(xué)生對大課基本理論知識的掌握情況，以及和病人的溝通能力。發(fā)現(xiàn)學(xué)生普遍存在的問題有：對基本知識掌握不牢靠，不能融會貫通，缺乏臨床思維的培養(yǎng)訓(xùn)練，醫(yī)患溝通能力稍差。根據(jù)臨床典型病案設(shè)計一個紫癜性腎炎的模擬病案，由帶教教師扮演患兒家長角色，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語提供病史，盡可能的模擬患兒家長對患兒癥狀的描述及醫(yī)患合作態(tài)度等。見習(xí)學(xué)生8人～10人一組，進行病史采集，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史。問診完畢由老師總結(jié)、評價，指出問診的問題和不足，予以糾正和補充，并現(xiàn)場示范一些問診技巧。通過病房現(xiàn)有相同病種提供典型體征及初步的實驗室檢查，由學(xué)生提出初步診斷、鑒別診斷和診療計劃。最后由帶教教師總結(jié)診療思路，每一位學(xué)生完成一份全病歷。

由于恰逢假期，有兩組見習(xí)學(xué)生時間不夠而未進行模擬診療教學(xué)。學(xué)期末兒科期末考試成績分析見表 1，模擬診療組成績高于未進行模擬診療組，且P值＜0.05（t=2.267），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各組兒科期末考成績分析

2 見習(xí)中運用模擬診療教學(xué)的體會

2.1 模擬診療有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性

醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)理論知識牢固、實踐能力強的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。在科技信息飛速發(fā)展的今天，傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)方法已不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以教師為中心，以傳授知識為主要任務(wù)，學(xué)生往往處于被動接受的地位，長此以往，很多學(xué)生上課前不預(yù)習(xí)，而且認為上課時老師會講，所以沒有預(yù)習(xí)的必要。課后也不復(fù)習(xí)，為了應(yīng)付期末考試才突擊看書?！吧贤暾n就忘記，考完試就丟掉”成了一種普遍現(xiàn)象，導(dǎo)致學(xué)生基礎(chǔ)知識不牢固，更談不上培養(yǎng)臨床思維。

怎樣提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性一直是教師要解決的問題。在模擬診療教學(xué)之前會給學(xué)生預(yù)先分組，分配問診、查體、診斷和治療的任務(wù)給每一個學(xué)生。學(xué)生們必須預(yù)先復(fù)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)知識。在模擬教學(xué)之前檢查學(xué)生的準(zhǔn)備情況，發(fā)現(xiàn)有 82%的學(xué)生做了課前筆記?？梢姶蟛糠謱W(xué)生在課前都做了準(zhǔn)備工作。模擬診療作為一種以病例和問題為中心的仿真教學(xué)，繼承了PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢，體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的特點，其目的是使學(xué)生學(xué)會針對不同的病人如何采集病史、重點檢查體征、全面分析病情資料、診斷和選擇治療方案，在教師的引導(dǎo)下，初步培養(yǎng)學(xué)生正規(guī)的診療思維框架和基本診療能力[2]。

在模擬教學(xué)實施前，教師的設(shè)計非常關(guān)鍵，但在實施過程當(dāng)中充當(dāng)主角的是學(xué)生，教師在實施當(dāng)中主要起引導(dǎo)作用。學(xué)生為了勝任“主角”的工作必須做好課前的功課，讓學(xué)生真正參與教學(xué)的過程，從而大大提高其學(xué)習(xí)主動性。

2.2 模擬診療提高學(xué)生的問診技巧

傳統(tǒng)的帶教方法一般是把見習(xí)學(xué)生分組到病房問診病人，由于見習(xí)學(xué)生太多，一個見習(xí)老師不能兼顧每個小組，對他們在實際問診中遇到的問題和錯誤不能及時解決和糾正。而見習(xí)學(xué)生初次獨立面對病人或家屬都很緊張，且由于他們還沒有建立起臨床思維，在詢問病史過程中經(jīng)常會出現(xiàn)問了幾個問題就不知道該再問什么的尷尬場面。一旦出現(xiàn)尷尬場面，學(xué)生們往往迅速結(jié)束問診，通過看病人的住院病歷來補充沒有問到的信息。這樣的訓(xùn)練對學(xué)生問診技巧的提高并不大。

在模擬教學(xué)中首先有一個學(xué)生主要問診，另一名學(xué)生負責(zé)記錄，詢問完后其他組員補充，在回答學(xué)生的提問時帶教老師應(yīng)盡量模仿患兒家屬對患兒疾病表現(xiàn)的描述，有時還可以模仿實際情況中患兒家屬可能提出的問題和不配合的態(tài)度，讓學(xué)生學(xué)習(xí)如何應(yīng)對這些情況。最后由帶教老師當(dāng)場總結(jié)問診的優(yōu)點和不足，并示范正確的問診方法。通過模擬教學(xué)，可以兼顧所有見習(xí)學(xué)生，及時發(fā)現(xiàn)問題、指出并糾正錯誤，有利于提高學(xué)生的問診技巧。值得指出的是：并不能否認傳統(tǒng)帶教方法，模擬診療也不能完全取代傳統(tǒng)帶教。事實上，模擬教學(xué)的最終目的是為了讓學(xué)生在實際工作中熟練的詢問病史。模擬教學(xué)訓(xùn)練學(xué)生的問診技巧主要是針對初次進入臨床的見習(xí)學(xué)生，他們本身尚未建立起一個正確的臨床思維，這時如果放任他們自己到臨床，往往會遇到病人不配合，挫傷他們的學(xué)習(xí)積極性，或者是一些錯誤不能及時糾正，養(yǎng)成不好的習(xí)慣延續(xù)到以后的工作中。因此，模擬教學(xué)可以作為傳統(tǒng)教學(xué)的補充，通過模擬教學(xué)提高學(xué)生的問診技巧，培養(yǎng)其正確的臨床診療思路，經(jīng)過這樣的訓(xùn)練，學(xué)生會建立信心，就不會出現(xiàn)問診中的尷尬場面，就能夠更自信的面對病人或家屬，在實際訓(xùn)練中不斷的磨練。

2.3 模擬診療有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

臨床思維的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù)，學(xué)生只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法，才能適應(yīng)千變?nèi)f化的臨床工作，因此，臨床醫(yī)師建立起一種科學(xué)、辯證而又富于邏輯推理的臨床思維至關(guān)重要[3]。臨床見習(xí)是培養(yǎng)臨床思維的關(guān)鍵時期，模擬診療是臨床見習(xí)的重要輔助手段，其目的是使學(xué)生學(xué)會針對不同的病人如何采集病史，如何重點檢查體征，如何全面分析，在教師的正確引導(dǎo)下初步培養(yǎng)學(xué)生正確的診療思維框架和基本診療能力。帶教教師在詢問病史、查體后，鼓勵學(xué)生獨立思考，歸納患兒的病史特點，初步診斷和鑒別診斷應(yīng)當(dāng)怎么考慮，還需要做哪些檢查，接著給出所需檢查的結(jié)果，再讓學(xué)生討論是否支持初步診斷，最后討論治療原則，讓學(xué)生自己解決病人在實際當(dāng)中經(jīng)常會問到的一個問題：患兒應(yīng)該吃什么飲食，為什么，從而將疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和治療聯(lián)系在一起、融會貫通。課后學(xué)生普遍反映接受并認同此種教學(xué)方法，期末考試時病案分析題有一定難度，施行模擬教學(xué)組的得分較未實行模擬教學(xué)組得分高，且P值＜0.05（t=1.876，詳見表2）?？梢姡M診療教學(xué)有利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

表2 病案分析題成績分析

在兒科臨床見習(xí)中開展模擬診療教學(xué)，可以解決見習(xí)學(xué)生多、帶教教師少、臨床病例相對不足的問題，克服病人及家屬的不配合，減少醫(yī)患糾紛。同時，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性，有利于提高問診技巧和臨床思維能力的培養(yǎng)，值得在今后的兒科臨床見習(xí)中進一步開展。但應(yīng)該指出的是模擬診療是傳統(tǒng)見習(xí)的輔助手段，而不能取代傳統(tǒng)見習(xí)。帶教教師應(yīng)當(dāng)盡量讓學(xué)生多接觸病人以及家屬，在病房示教問診、查體和醫(yī)患溝通的技巧。引導(dǎo)學(xué)生正確對待家長的不配合，充分理解病患及家長的焦慮心情，充分認識到病人有知情同意的權(quán)利，只有真正尊重病人、關(guān)心病人，才能很好的進行醫(yī)患溝通。教師應(yīng)當(dāng)在模擬診療及傳統(tǒng)見習(xí)中注意培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，并對其進行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育。

[1] 杭 敏,韓瑞珠.兒科見習(xí)教學(xué)的改革[J].醫(yī)學(xué)教育,2008,7(9):180-181.

[2] 從亞麗.學(xué)以致用中德醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育培訓(xùn)班體會[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2003,24(2):62-64.

[3] 胡勁濤,劉曉艷,毛定安,等.兒科見習(xí)教學(xué)中的臨床思維訓(xùn)練[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2007,6(12):1149-1150.