謝穎超

湖南省邵東縣人民醫(yī)院，湖南邵陽 422800

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣48h后以及停用機(jī)械通氣去除人工氣道拔管48h之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎[1]。VAP是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者中最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，其發(fā)生率約為31%[2]，死亡率可達(dá)30%～50%[3]，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。為探討重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)對該院2010年1月—2011年12月ICU所發(fā)生的24例VAP患者的臨床護(hù)理干預(yù)資料進(jìn)行了回顧性分析，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共24例，男15例，女5例，年齡15～82歲，平均60歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。入住ICU病因：嚴(yán)重創(chuàng)傷10例，腦血管意外6例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭3例，晚期腫瘤1例；所有患者均經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管或氣管切開后進(jìn)行機(jī)械通氣，機(jī)械通氣的各參數(shù)均根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整，呼吸機(jī)使用時(shí)間為2～28d，平均7.8d。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 加強(qiáng)監(jiān)控密切觀察各種監(jiān)測儀的工作狀態(tài)和報(bào)警裝置，隨時(shí)注意患者的意識狀態(tài)、呼吸、心率、血壓、體溫的變化情況，了解患者的血?dú)夥治?、血常?guī)及其他影像學(xué)檢查結(jié)果，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立刻向醫(yī)生報(bào)告并配合處理。

1.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，接觸不同患者及操作前后均進(jìn)行嚴(yán)格洗手、戴口罩和無菌手套，避免交叉感染；②對各種診療器械特別是呼吸治療器械均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒、滅菌，定期消毒或及時(shí)更換與呼吸機(jī)相連的霧化器，最好使用一次性氧氣濕化瓶；③ICU病室空氣實(shí)行層流凈化，對層流過濾網(wǎng)進(jìn)行定期維護(hù)，并不定期監(jiān)測空氣消毒效果，保證空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)符合GB50333的要求；④設(shè)置專用探視通道，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度。

1.2.3 加強(qiáng)氣道管理①保持呼吸道通暢：定期為患者翻身、拍背或采用體外振動(dòng)排痰機(jī)，避免痰液沉積肺底，利于痰液從兩側(cè)肺底向中心集中并向外排出；采用氣道霧化吸入以稀釋痰液，利于痰液咳出，防止因痰栓堵塞氣道而加重肺部感染；如發(fā)現(xiàn)患者咳嗽劇烈或出現(xiàn)痰鳴音明顯、呼吸窘迫、血氧飽和度(SPO2)突然下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)吸痰壓力進(jìn)行吸痰，在吸痰前給予高流量氧氣吸入2min，且吸痰時(shí)間≤15s/次，吸痰過程中，如發(fā)現(xiàn)心率下降或SPO2低于90%，應(yīng)立即停止吸痰，并給予高流量氧氣吸入，待心率和SPO2恢復(fù)后再進(jìn)行吸痰。②加強(qiáng)人工氣道套囊管理：行氣管插管的患者，其口咽部分泌物可沿插管外壁通過氣門到達(dá)氣管插管的上方，并聚集成糊狀物[5]，容易引起病原微生物聚集，因此應(yīng)加強(qiáng)口咽部護(hù)理，并采用氣管切開導(dǎo)管對粘附于氣囊上的分泌物行持續(xù)負(fù)壓吸除，避免分泌物經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部，減少誤吸的發(fā)生。③堅(jiān)持每天試行脫機(jī)，以減低VAP的發(fā)生機(jī)會(huì)[6]。

1.2.4 加強(qiáng)體位及口腔護(hù)理病情允許的患者采取半臥位或?qū)㈩^部抬高30°，特別是在腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)候，以防止誤吸和反流的發(fā)生[7]；同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每8h用生理鹽水棉球做口腔護(hù)理1次，以保持口腔清潔，減少口腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)，必要時(shí)檢測口腔pH值，依據(jù)pH值選擇合適的口腔護(hù)理液。

1.2.5 加強(qiáng)鼻胃管護(hù)理早期可置入富爾凱鼻胃管進(jìn)行鼻飼，注意避免一次大量喂養(yǎng)，避免食物污染，注意定時(shí)檢查胃管位置，防止胃內(nèi)容物反流誤吸，并盡量避免或減少使用抗酸劑和H2受體阻滯劑，對需長期鼻飼的患者，應(yīng)采取胃鏡下胃造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

該組VAP患者中，19例病情好轉(zhuǎn)成功脫機(jī)后轉(zhuǎn)入一般病室或出院，死亡1例，死亡率為5.00%。

3 討論

VAP是ICU內(nèi)行機(jī)械通氣患者最常見的并發(fā)癥和重要的死亡原因。有研究顯示，長時(shí)間的機(jī)械通氣是引起VAP的高危因素[8]，這可能同氣管插管導(dǎo)致氣道防御功能下降，以及呼吸管道表面及氣囊周圍的細(xì)菌定植、生物被膜形成和誤吸機(jī)會(huì)增加有關(guān)。此外，基礎(chǔ)疾病、高齡、處于昏迷狀態(tài)、住院時(shí)間的延長以及廣譜抗菌藥物的不合理使用也相應(yīng)增加了肺部的感染機(jī)會(huì)。因此，加強(qiáng)能引起VAP的幾個(gè)主要環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)的預(yù)防管理，將會(huì)對護(hù)理工作起到積極的作用。

VAP的主要護(hù)理干預(yù)措施包括加強(qiáng)監(jiān)控，密切觀察患者的病情變化；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；加強(qiáng)ICU環(huán)境的管理；加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢；加強(qiáng)體位及口腔護(hù)理等，該研究中，通過上述一系列的干預(yù)措施，使其死亡率低于多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的水平[9]。結(jié)果顯示，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)呼吸道管理和口腔護(hù)理，防止誤吸，是降低VAP死亡率的有效護(hù)理措施，值得臨床推廣。

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