謝穎超

湖南省邵東縣人民醫(yī)院，湖南邵陽 422800

呼吸機相關性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是指機械通氣48h后以及停用機械通氣去除人工氣道拔管48h之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎[1]。VAP是重癥監(jiān)護室（ICU）患者中最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，其發(fā)生率約為31%[2]，死亡率可達30%～50%[3]，嚴重威脅著患者的生命安全。為探討重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎患者的護理干預措施，現(xiàn)對該院2010年1月—2011年12月ICU所發(fā)生的24例VAP患者的臨床護理干預資料進行了回顧性分析，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共24例，男15例，女5例，年齡15～82歲，平均60歲，均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標準[4]。入住ICU病因：嚴重創(chuàng)傷10例，腦血管意外6例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭3例，晚期腫瘤1例；所有患者均經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管或氣管切開后進行機械通氣，機械通氣的各參數(shù)均根據(jù)血氣分析進行調(diào)整，呼吸機使用時間為2～28d，平均7.8d。

1.2 護理方法

1.2.1 加強監(jiān)控密切觀察各種監(jiān)測儀的工作狀態(tài)和報警裝置，隨時注意患者的意識狀態(tài)、呼吸、心率、血壓、體溫的變化情況，了解患者的血氣分析、血常規(guī)及其他影像學檢查結(jié)果，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立刻向醫(yī)生報告并配合處理。

1.2.2 嚴格執(zhí)行無菌操作①嚴格遵守無菌技術操作原則和衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，接觸不同患者及操作前后均進行嚴格洗手、戴口罩和無菌手套，避免交叉感染；②對各種診療器械特別是呼吸治療器械均應進行嚴格消毒、滅菌，定期消毒或及時更換與呼吸機相連的霧化器，最好使用一次性氧氣濕化瓶；③ICU病室空氣實行層流凈化，對層流過濾網(wǎng)進行定期維護，并不定期監(jiān)測空氣消毒效果，保證空氣中的細菌菌落總數(shù)符合GB50333的要求；④設置專用探視通道，嚴格執(zhí)行探視制度。

1.2.3 加強氣道管理①保持呼吸道通暢：定期為患者翻身、拍背或采用體外振動排痰機，避免痰液沉積肺底，利于痰液從兩側(cè)肺底向中心集中并向外排出；采用氣道霧化吸入以稀釋痰液，利于痰液咳出，防止因痰栓堵塞氣道而加重肺部感染；如發(fā)現(xiàn)患者咳嗽劇烈或出現(xiàn)痰鳴音明顯、呼吸窘迫、血氧飽和度(SPO2)突然下降時，應及時調(diào)節(jié)吸痰壓力進行吸痰，在吸痰前給予高流量氧氣吸入2min，且吸痰時間≤15s/次，吸痰過程中，如發(fā)現(xiàn)心率下降或SPO2低于90%，應立即停止吸痰，并給予高流量氧氣吸入，待心率和SPO2恢復后再進行吸痰。②加強人工氣道套囊管理：行氣管插管的患者，其口咽部分泌物可沿插管外壁通過氣門到達氣管插管的上方，并聚集成糊狀物[5]，容易引起病原微生物聚集，因此應加強口咽部護理，并采用氣管切開導管對粘附于氣囊上的分泌物行持續(xù)負壓吸除，避免分泌物經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部，減少誤吸的發(fā)生。③堅持每天試行脫機，以減低VAP的發(fā)生機會[6]。

1.2.4 加強體位及口腔護理病情允許的患者采取半臥位或?qū)㈩^部抬高30°，特別是在腸內(nèi)營養(yǎng)的時候，以防止誤吸和反流的發(fā)生[7]；同時加強口腔護理，每8h用生理鹽水棉球做口腔護理1次，以保持口腔清潔，減少口腔內(nèi)的細菌數(shù)，必要時檢測口腔pH值，依據(jù)pH值選擇合適的口腔護理液。

1.2.5 加強鼻胃管護理早期可置入富爾凱鼻胃管進行鼻飼，注意避免一次大量喂養(yǎng)，避免食物污染，注意定時檢查胃管位置，防止胃內(nèi)容物反流誤吸，并盡量避免或減少使用抗酸劑和H2受體阻滯劑，對需長期鼻飼的患者，應采取胃鏡下胃造瘺術。

2 結(jié)果

該組VAP患者中，19例病情好轉(zhuǎn)成功脫機后轉(zhuǎn)入一般病室或出院，死亡1例，死亡率為5.00%。

3 討論

VAP是ICU內(nèi)行機械通氣患者最常見的并發(fā)癥和重要的死亡原因。有研究顯示，長時間的機械通氣是引起VAP的高危因素[8]，這可能同氣管插管導致氣道防御功能下降，以及呼吸管道表面及氣囊周圍的細菌定植、生物被膜形成和誤吸機會增加有關。此外，基礎疾病、高齡、處于昏迷狀態(tài)、住院時間的延長以及廣譜抗菌藥物的不合理使用也相應增加了肺部的感染機會。因此，加強能引起VAP的幾個主要環(huán)節(jié)進行重點的預防管理，將會對護理工作起到積極的作用。

VAP的主要護理干預措施包括加強監(jiān)控，密切觀察患者的病情變化；嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；加強ICU環(huán)境的管理；加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢；加強體位及口腔護理等，該研究中，通過上述一系列的干預措施，使其死亡率低于多數(shù)文獻報道的水平[9]。結(jié)果顯示，嚴格無菌操作，加強呼吸道管理和口腔護理，防止誤吸，是降低VAP死亡率的有效護理措施，值得臨床推廣。

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