黃順德

鄭州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，河南鄭州 450007

1 臨床資料

男性，54歲。打鼾，夜間憋醒，白天易疲勞23年來院。入院行相關(guān)檢查排除顱腦占位、冠心病、慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)病。查體:患者體型正常，體重指數(shù)(BMI)21.8kg/m2，頸瘦，20年前曾在外院行“腭咽成型術(shù)”，術(shù)后癥狀改善不明顯，軟腭菲薄，“門”型結(jié)構(gòu)，貼近咽后壁。窺鏡及上氣道CT檢查示：軟腭平面狹窄，余上氣道未見明顯狹窄。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)診斷：重度睡眠呼吸暫停綜合征，阻塞性為主，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）=65.3/h，中樞性呼吸暫停指數(shù)(central apnea index,CAI)=4.5/h，夜間最低血氧飽和度31%?？紤]二次手術(shù)困難，使用CPAP滴定，13cm水柱壓力下，阻塞性睡眠呼吸暫停大部分消失，但卻出現(xiàn)更多的中樞型呼吸暫停(central sleep apnea,CSA)；在13cm水柱壓力CPAP滴定下PSG，AHI=44.5/h；其中CAI=28.9/h，主要發(fā)生于平臥位非快速動眼睡眠(nonrapid eyemovement,NREM)期，夜間最低血氧飽和度45%，患者訴白天癥狀略改善。考慮為CompSAS，建議患者使用適應(yīng)性壓力支持通氣(adaptive servoventilation,ASV)?；颊咭越?jīng)濟原因購買CPAP機，出院后隨診從10cm水柱壓力逐漸適應(yīng)，逐步提高至13cm水柱。半年后復(fù)診訴夜間憋醒，白天易疲勞明顯改善，行CPAP下PSG：AHI=6.5，低通氣為主，夜間最低血氧飽和度78%使用至今，效果好。

2 討論

近年來的醫(yī)療實踐中，很多研究者發(fā)現(xiàn)開始的診斷是混合或阻塞性睡眠呼吸暫停,但當(dāng)應(yīng)用CPAP治療后又頻繁的出現(xiàn)CSA/陳-施氏呼吸(CSR)為主的呼吸紊亂。Morgenthaler等[1]于是把這種睡眠呼吸紊亂定義為復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征。

CompSAS在 50～60歲之間發(fā)病，與 CSA、OSAHS沒有顯著性差異；男性多見。流行病學(xué)調(diào)查尚不充分。CompSAS的呼吸暫停主要的病理生理改變是二氧化碳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能失調(diào)，呼吸中樞驅(qū)動系統(tǒng)不穩(wěn)定或者處于短暫的波動狀態(tài)為其主要的原因。在NREM睡眠期，呼吸的調(diào)控在很大程度上取決于受化學(xué)感受刺激驅(qū)動的呼吸中樞神經(jīng)元活動，呼吸中樞穩(wěn)定性較差，且機體的PaCO2調(diào)定點高于清醒期，只要低于CO2呼吸暫停閾值，易于發(fā)生中樞性呼吸暫停。CompSAS患者應(yīng)用CPAP解除上氣道梗阻后，可能導(dǎo)致PaCO2低于CO2呼吸暫停閾值，導(dǎo)致出現(xiàn)中樞性睡眠呼吸暫停。

目前對于CompSAS的治療，比較熱門的是ASV。但是，目前仍缺乏ASV治療長期耐受性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且ASV價格昂貴，更加影響了它的廣泛應(yīng)用。

本例CompSAS患者上氣道阻塞和呼吸化學(xué)反應(yīng)功能失調(diào)同時存在；患者出現(xiàn)了逐漸適應(yīng)CPAP，并取得了良好的治療效果?？紤]患者嚴重的上氣道阻塞損害了通氣控制系統(tǒng)，應(yīng)用CPAP致PaCO2低于CO2呼吸暫停閾值，出現(xiàn)中樞性睡眠呼吸暫停；隨著CPAP治療時間的延長，引起呼吸暫停的CO2閾值逐步下降，中樞性呼吸暫停就會逐漸消失。并且初始使用CPAP的不適應(yīng)，導(dǎo)致睡眠片段化及呼吸不穩(wěn)定等因素，也是中樞性呼吸暫停的誘因，隨著患者對CPAP的逐耐受而漸逐漸緩解。

CompSAS患者治療效果取決于早期診斷及適當(dāng)?shù)耐庵委煟S著無創(chuàng)通氣技術(shù)支持極大地改善了治療效果。盡管CompSAS對CPAP治療短期反應(yīng)不佳，但長期，充分的使用（每晚＞4h）有望取得良好效果。有研究顯示，經(jīng)過數(shù)月～1年長期的CPAP治療，大部分CSA可以消失，所以在CPAP治療OSA中出現(xiàn)的CSA可能是暫時的，自限性的[2]。對于CompSAS患者可建議使CPAP，密切觀察，或有意義。對于長期使用CPAP效果良好的，確實存在上呼吸道的阻塞因素，或可考慮手術(shù)治療，以減輕患者長期依賴無創(chuàng)呼吸機的煩惱。還有少數(shù)患者的CSA經(jīng)過長期CPAP治療仍然不能緩解，可以考慮使用ASV。

[1]Morgenthaler TI,Kagramanov V,Hanak V,et al.Com-plex sleep apnea syndrome:is it a unique clinical syndrome[J].Sleep,2006,29:1203-1209.

[2]Javaheri S,Smith J,Chung E,et al.The prevalence annaturalhistory of complex sleep apnea[J].J Clin Slee Med,2009,5:205-211.