胡文 黃莉 何嵐

肺性腦病精神癥狀誤診為藥物致精神癥狀1例

胡文 黃莉 何嵐

1 病情摘要及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者，男，49歲。因胸悶胸痛氣促半月入院。既往有“慢性支氣管炎”病史20余年，既往無高血壓、糖尿病史。查體：T 36.5℃，P 125 次/min，r 20 次/min，BP 110/70 mm Hg，神志清楚，口唇紫紺，雙肺可聞及干濕啰音，心率齊，雙下肢水腫。入院診斷：①慢性支氣管炎并感染;②慢性阻塞性肺氣腫;③肺心病;④心功能3級(jí)。入院后給予頭孢哌酮/他唑巴坦2.0 ivgtt bid，左氧氟沙星注射液0.2 g ivgtt qd，喘定注射液0.75 g ivgttqd，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg iv bid，氨溴索注射液30 mg ivgttbid，奧美拉唑腸溶膠囊20 mg po bid等藥物治療。

用藥第三天，臨床藥師參與查房時(shí)，患者出現(xiàn)興奮，睡眠不佳，說話增多等神經(jīng)精神癥狀。與醫(yī)生溝通認(rèn)為該患者的精神癥狀是由合用所引起，醫(yī)生停用兩藥。

停藥后第三天，臨床藥師查房觀察患者出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、煩燥不安。查體：P 100次/min，R 26次/min，嗜睡，呼之能應(yīng)，但語無倫次。觀察血?dú)夥治鼋Y(jié)果，前日：二氧化碳分壓93mm Hg(35～48)，氧分壓68mm Hg(83～108)，酸堿度7.266;當(dāng)日：二氧化碳分壓93.1 mm Hg(35～48)，氧分壓54.2 mm Hg(83～108)，酸堿度7.241，在患者停藥后病情并未好轉(zhuǎn)，醫(yī)生考慮該患者加重的精神癥狀可能為肺性腦病所致，臨床藥師結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果肯定醫(yī)生的診斷，同時(shí)建議加用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液80mg iv bid對(duì)抗肺性腦病，并常規(guī)給予低流量吸氧、翻身叩背、吸痰。

方案調(diào)整后2 d，患者神智漸清醒，精神癥狀及喘息癥狀得到改善，7 d后患者病情穩(wěn)定。

2 討論

該病例因患者肺性腦病的前期表現(xiàn)與甲潑尼龍琥珀酸鈉與左氧氟沙星注射液合用引起的不良反應(yīng)癥狀相似，而引起誤診。

左氧氟沙星因其分子結(jié)構(gòu)中6位碳原子上有疏水性的氟原子，具有有一定的脂溶性，能進(jìn)入腦組織，抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)r一氨基丁酸與受體部位結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加。合用藥甲潑尼龍琥珀酸鈉，可降低中樞的興奮閾，出現(xiàn)行為和人格的改變，如狂燥、抑郁、焦慮、幻聽、妄想等精神樣癥狀，在兩藥合用后，更可導(dǎo)致中樞興奮作用增強(qiáng)。低劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉與左氧氟沙星注射液合用不良反應(yīng)則為胡言亂語，失眠、欣快、激動(dòng)等，該臨床癥狀與肺性腦病早期癥狀相似，兩者易相混淆。

肺性腦病又稱肺心腦綜合征，是慢性支氣管為并發(fā)肺氣腫、肺源性心臟病及肺功能衰竭引起的腦組織損害及腦循環(huán)障礙。其實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為2型呼吸衰竭的指標(biāo)：二氧化碳分壓大于50 mm Hg時(shí)和氧分壓小于60 mm Hg;其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要為以下兩點(diǎn)：1.高碳酸血癥。2.低氧血癥。上述兩點(diǎn)導(dǎo)致腦水腫發(fā)生及一系列生化異常出現(xiàn)，從而引起一系列精神癥狀。肺性腦病早期可出現(xiàn)肺通氣不足、胡言亂語、心率、呼吸加快、興奮。但肺性腦病中型即可出現(xiàn)嗜睡嗜睡、譫妄、躁動(dòng)、肌肉輕度抽動(dòng)或語無倫次，對(duì)各種反應(yīng)遲純，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍等癥狀，與該病例后期出現(xiàn)嗜睡語無倫次等癥狀相應(yīng)，可顯著與甲潑尼龍琥珀酸鈉與左氧氟沙星注射液合用引起的不良反應(yīng)胡言亂語，失眠、欣快、激動(dòng)、說話增多等癥狀相鑒別。

336000 江西省宜春市人民醫(yī)院藥劑科

臨床藥師根據(jù)過往病例臨床癥狀與該次病例相似，未結(jié)合任何檢驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)誤診為藥物不良反應(yīng)，過于草率。其主要誤診原因?yàn)棰倥R床癥狀觀察不仔細(xì)。該患者為慢性支氣管炎合并感染，且慢性阻塞性肺氣腫，易誘發(fā)急性呼衰，加重C02潴留和缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致肺性腦病，且患者查房時(shí)已出現(xiàn)心率和呼吸加快等肺性腦病輕型癥狀。但臨床藥師未能仔細(xì)詢問病史及觀察病情，僅憑借前期大量的藥物致精神癥狀經(jīng)驗(yàn)，未與患者進(jìn)行深切溝通、仔細(xì)觀察患者，直接導(dǎo)致本病例的前期誤診。②檢驗(yàn)結(jié)果不熟悉。根據(jù)該患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，二氧化碳分壓明顯大于50 mm Hg時(shí)和氧分壓小于60 mm Hg，符合二型呼衰指標(biāo)。甲潑尼龍琥珀酸鈉與左氧氟沙星合用雖易引起胡言亂語等精神癥狀，但并不引起血?dú)夥治鼋Y(jié)果的異常，且藥物致精神癥狀在停藥后2～3 d可以緩解，臨床藥師前期并未發(fā)現(xiàn)該特征。這要求臨床藥師臨床知識(shí)扎實(shí)，學(xué)會(huì)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果輔助臨床診斷，對(duì)肺性腦病的發(fā)生發(fā)展及其相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)要熟悉。

臨床藥師需結(jié)合臨床癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果來判斷病情，選擇用藥和區(qū)分不同病情。同時(shí)須具備充足的臨床疾病知識(shí)，加上自身持久的知識(shí)補(bǔ)充和臨床用藥實(shí)踐，才能準(zhǔn)確對(duì)癥建議醫(yī)生用藥，得到社會(huì)的認(rèn)可。