劉文沛

13例肺炎合并肺結(jié)核臨床分析

劉文沛

目的提高對肺炎、肺結(jié)核的臨床認(rèn)知和鑒別診斷，加強(qiáng)對肺結(jié)核的進(jìn)一步防控。方法對13例細(xì)菌性肺炎合并肺結(jié)核患者的發(fā)病臨床表現(xiàn)、病情演變、診斷、治療結(jié)果的病案資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果13例按肺炎收治的患者，治療過程中病情演變，后確診合并有肺結(jié)核。結(jié)論肺炎患者在治療過程中病情演變，出現(xiàn)午后低熱、盜汗等結(jié)核癥狀，或治療后影像學(xué)吸收不理想者，應(yīng)進(jìn)行積極地結(jié)核及癌癥篩查，必要時進(jìn)行診斷性抗癆治療，以明確診斷。

肺炎;肺結(jié)核;病情演變;診斷

肺炎和肺結(jié)核均是呼吸科的常見病、多發(fā)病，二者有各自的臨床特征、影像學(xué)特點、實驗室檢查特點，及相應(yīng)不同的治療方案，一般情況下二者較易鑒別。但二者臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)又有諸多相似之處，有時易造成誤診，且在一定條件下二者可同時存在或相繼發(fā)生，對診斷、治療形成一定的干擾。本文就我院2008～2011年收治的13例細(xì)菌性肺炎合并肺結(jié)核患者的發(fā)病臨床表現(xiàn)、病情演變、診斷、治療結(jié)果的病案資料進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共13例，男8例，女5例，年齡最小17歲，最大73歲，45歲以下2例，45～65歲8例，65歲以上3例;其中有5例患者合并有糖尿病，2例合并慢阻肺。13例患者入院時均符合社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 結(jié)果

13例患者11例找到結(jié)核菌確診，2例一直未找到結(jié)核菌，但結(jié)合臨床癥狀、體征、實驗室檢查及診斷性抗癆治療后確診為合并有肺結(jié)核。

3 討論

臨床癥狀肺炎與肺結(jié)核有相似之處：二者最常見癥狀均為咳嗽、咳痰、發(fā)熱。但肺炎多呈高熱、稽留熱或不規(guī)則熱，而肺結(jié)核則多表現(xiàn)為午后低熱;細(xì)菌性肺炎多有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，血沉正?；蜉p度增高，肺結(jié)核白細(xì)胞多正常，而血沉明顯增高。但單一的影像學(xué)診斷易發(fā)生彼此的誤診，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及相關(guān)的輔助檢查。

一般情況下，我們多主張用“一元論”來解釋患者的癥狀、陽性體征、陽性檢查，從而得出肺炎或肺結(jié)核的診斷。本文13例患者的癥狀、體征、陽性檢查結(jié)果及病情轉(zhuǎn)歸、演變，難以用一元論完全解釋，13例患者入院時均表現(xiàn)為典型的肺炎，符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有明確的病原學(xué)診斷支持，在病原學(xué)指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予有效的抗感染治療后，患者又表現(xiàn)出肺炎無法解釋，而符合結(jié)核相應(yīng)的癥狀、體征、陽性檢查，11例明確找到結(jié)核菌，2例未找到結(jié)核菌，但結(jié)合臨床癥狀、體征、實驗室檢查及診斷性抗癆治療后確診為合并有肺結(jié)核。

13例患者中合并有基礎(chǔ)疾病的超過半數(shù)占7例，5例糖尿病，2例慢阻肺?；A(chǔ)疾病可使患者呼吸系統(tǒng)免疫功能下降，尤其是糖尿病，其高血糖、高血脂和組織高糖，給細(xì)菌提供豐富的營養(yǎng)，有利于細(xì)菌及結(jié)核菌的生長、繁殖［2］，造成合并感染機(jī)率增加，也增加了治療的困難。故對于有基礎(chǔ)疾病患者，在診斷與鑒別診斷時尤應(yīng)注意。

通過對該13例病例分析，肺炎和肺結(jié)核可同時合并或相繼存在，對疾病的診斷造成一定的困難，尤其對肺結(jié)核的診斷，肺炎的表現(xiàn)往往更突出、明顯，從而掩蓋肺結(jié)核的特征，易漏診，故在治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情轉(zhuǎn)歸與演變，及時復(fù)查或調(diào)整相關(guān)檢查，防止肺結(jié)核的誤診和漏診。

［1］呼吸內(nèi)科學(xué)高級教程.人民軍醫(yī)出版社，153.

［2］吐尼沙古麗·臺外庫力，米日古麗·祖農(nóng).糖尿病合并肺結(jié)核48 例臨床分析.臨床肺科雜志，2011，16(12)：1955-1956.

041000 山西省臨汾市人民醫(yī)院呼吸科

癥狀：13例患者均以發(fā)熱就診，且最高體溫均超過39℃，起病均為急性發(fā)病，入院前病程3～8 d，均有高熱、咳嗽、咳痰，4例合并胸痛，2例合并氣短。體征：6例患者患側(cè)可聞及濕啰音，1例有喘鳴音。實驗室檢查：13例患者入院時查血常規(guī)均有白細(xì)胞升高，C-反應(yīng)蛋白均明顯增高，11例血沉增快，5例合并糖尿病患者血糖控制均不理想(空腹血糖＞8.0 mmol/L)。PPD試驗僅3例呈現(xiàn)強(qiáng)陽性(+++以上)。

1.2 胸片或肺CT表現(xiàn) 9例呈較典型的大葉性肺炎表現(xiàn)，呈葉或段的大片狀密度增高影，4例呈支氣管肺炎表現(xiàn)，呈小斑片狀影，2例合并有患側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，3例合并有患側(cè)胸腔積液，2例同時有明顯肺氣腫征。

1.3 病原學(xué)資料 入選的13例患者在未診斷出肺結(jié)核前，均有明確的病原學(xué)檢查支持。其中肺炎鏈球菌5例，克雷伯桿菌3例，葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌2例，大腸桿菌1例。

1.4 治療、病情演變及轉(zhuǎn)歸 13例患者入院后均有明確的病原學(xué)支持社區(qū)獲得性肺炎的診斷，且依據(jù)病原學(xué)藥敏試驗，給予相應(yīng)的抗生素治療10～14 d。治療中復(fù)查血常規(guī)，13例患者7 d內(nèi)白細(xì)胞均降至正常;2例體溫恢復(fù)至正常，11例出現(xiàn)明顯的午后低熱，4例有明確盜汗;全部13例在治療7～10 d后復(fù)查胸片或肺CT，病灶吸收不良，9例部分吸收，2例無明顯變化，1例病灶較前擴(kuò)大。13例患者診斷合并肺結(jié)核后予正規(guī)抗癆治療，均隨診4～6個月，癥狀、體征均恢復(fù)正常，監(jiān)測血沉12例恢復(fù)正常值，1例輕度增高(28 mm/h);8例影像學(xué)完全吸收，5例明顯吸收，且在后3個月中復(fù)查病灶穩(wěn)定。