李偉 鄢春亭

淺談甲狀腺癌外科治療分析

李偉 鄢春亭

目的分析探討甲狀腺癌的生物學(xué)特性，診斷及治療措施。方法 通過對我院近2年來收治的36例甲狀腺癌患者的臨床資料的回顧性分析，探索甲狀腺癌的診斷方法。結(jié)果本組患者全部經(jīng)手術(shù)治療，無手術(shù)死亡病例，術(shù)前明確診斷為癌的22例不能確診或診為良性腫瘤的14例，快速冰凍切片檢查仍有2例漏診及1例假陽性。結(jié)論應(yīng)提高警惕臨床對甲狀腺癌的重視和警惕，術(shù)前明確診斷并根據(jù)腫瘤的特性、部位及大小采取不同的個體化的治療。

甲狀腺癌;手術(shù)治療;并發(fā)癥

甲狀腺癌是最為常見的內(nèi)分泌性惡性腫瘤之一，發(fā)生率約占全身惡性腫瘤的0.2% ～1%［1］，由于甲狀腺癌病理類型多，且臨床表現(xiàn)各異，常見的分化型甲狀腺癌生長緩慢，缺乏典型的癥狀和體征，診斷及鑒別診斷較為困難。目前研究較多腫瘤標(biāo)記物檢測也沒有特異性的指標(biāo)，臨床上多用的彩超引導(dǎo)下的細針穿刺活檢及術(shù)中快速冰凍切片病檢雖能有助于提高診斷率，但也存在有假陽性或假陰性情況，為臨床治療造成了一定困難。本文通過對我院手術(shù)治療的36例甲狀腺癌的分析總結(jié)，借以提高對甲狀腺癌的認識，探索甲狀腺癌的個體化治療方案，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男8例，占22.2%，女28例，占77.8%。年齡17～70歲，平均46.2歲。病程最短7 d，最長54個月。手術(shù)后病理診斷，乳頭狀腺癌22例，濾泡狀腺癌9例，髓樣癌3例，未分化癌28例。

1.2 癥狀和體征 19例表現(xiàn)為頸部無痛性腫塊，發(fā)展較慢，10例無任何癥狀系健康體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，4例表現(xiàn)有頸部不適或疼痛，有明顯吞咽或呼吸不適癥狀、聲音嘶啞2例，以頸部淋巴結(jié)腫大而就診者1例。

2 結(jié)果

本組全部經(jīng)手術(shù)治療，無手術(shù)死亡病例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，喉返神經(jīng)損傷1例，出現(xiàn)聲嘶，1例術(shù)后出現(xiàn)低鈣抽搐和肢端麻木，均在對癥治療3個月后好轉(zhuǎn)及消失，乳糜瘺1例，經(jīng)保守治療1個月瘺道自愈。術(shù)前明確診斷為癌的15例，占41.6%，不能確診或診為良性腫瘤的15例，占58.3%，術(shù)中快速冰凍切片檢查仍有1例漏診和1例假陽性。

3 討論

3.1 診斷問題，甲狀腺癌術(shù)前確診率較低本組為41.6%，與甲狀腺癌的臨床癥狀不明顯，一般發(fā)展較慢，無特異癥狀和體征，尤其是分化較好的甲狀腺癌，臨床重視不足多以良性腫瘤對待，輔助診斷不具特異性，因此對于：1、甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)增大迅速或病程較長的腫物近期生長較快，質(zhì)硬、固定不動、形態(tài)不規(guī)則、不隨吞咽活動;2、甲狀腺腫物伴有同側(cè)淋巴結(jié)腫大;3、超聲檢查實質(zhì)腫物，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不規(guī)整，周圍血運豐富，包膜不完整，或發(fā)現(xiàn)氣管、頸動脈、頸靜脈旁淋巴結(jié)腫大者;4、甲狀腺核素掃描為冷結(jié)節(jié)者;5、有喉返神經(jīng)及頸交感神經(jīng)受壓癥狀，出現(xiàn)聲音嘶啞或霍納氏綜合者，都應(yīng)高度警惕甲狀腺癌。

3.1.1 B型超聲檢查甲狀腺癌的特征為：結(jié)節(jié)為實質(zhì)性多為低回聲型，無包膜內(nèi)有細小點，形態(tài)不規(guī)則，周邊有偽足或毛刺，若是結(jié)節(jié)內(nèi)有細小點，且周圍具有豐富的血流信號，要高度懷疑是癌灶，細小光點多為甲狀腺癌中的沙粒體的聲像表現(xiàn)［2］。

3.1.2 CT平掃表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)狀不均勻的低密度區(qū)，邊緣模糊不規(guī)整，具有一定的鑒別診斷價值，部分病例可見囊性變，鈣化是甲狀腺病變常見的CT表之一［3］，甲狀腺癌鈣化明顯高于其他甲狀腺病變，多為細小的、云霧狀、沙粒樣鈣化。增強掃描實性部分呈不均勻的輕、中度強化，邊界仍無法分辯，有時可見明顯強化的壁結(jié)節(jié)，有淋巴轉(zhuǎn)移可見到腫大的淋巴結(jié)影。MRI對甲狀腺癌的診斷價值不比CT高，可用于對增強劑過敏的患者。

3.1.3 細針穿刺細胞學(xué)檢查操作簡單并發(fā)癥少，有助于分辨腫塊的良、惡性，但具有一定的假陽性畜，在B超的引導(dǎo)下定位穿刺可提高診斷率，配合術(shù)中恰冰凍切片檢查多可明確診斷，指導(dǎo)術(shù)式選擇，因此B超引導(dǎo)下細針穿刺活檢和快速冰凍切片可作為常規(guī)檢查手段。最終的確診仍需石蠟切片檢查。

［1］裘法祖，黃家駟.外科學(xué)，第5版，882.

［2］Talmshima S，F(xiàn)ukuda H，NomuraN，et al.Thyroid nodules;reevaluation with ultrasound.Clin Ultrasound，1995，23(3);179.

［3］俞明細，王有成，強金偉.甲狀腺腫瘤性病變的CT診斷.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004.

［4］劉永雄，張浩.我國甲狀腺癌外科治療現(xiàn)狀.中國實用外科雜志，2007，(10)：763-765.

136500 吉林省梨樹縣中醫(yī)院(李偉);吉化集團公司總醫(yī)院(鄢春亭)

3.2 術(shù)式的選擇，甲狀腺癌手術(shù)包括原發(fā)式病灶的切除和頸部淋巴結(jié)的清掃，目前多數(shù)學(xué)者認為預(yù)防性淋巴結(jié)清掃并不能提高患者的生存率，除非體檢、B超、CT等檢查發(fā)現(xiàn)有區(qū)域淋巴結(jié)腫大者，一般不主張做預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃［4］。盲目擴大根治往往造成并發(fā)癥明顯增加，臨床處理起來更加困難。參考美國臨床工程師協(xié)會內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會的臨床實踐指南的原則，臨床工作中我們對于甲狀腺乳頭狀癌低危組癌腫侵犯一葉甲狀腺的行一葉切除+峽部切除術(shù)，或加對側(cè)大部切除術(shù)。侵犯兩葉的宜行甲狀全切術(shù)，或較輕的一側(cè)次全切除術(shù)。體積小、包膜完整的濾泡狀癌，患側(cè)葉切除對側(cè)葉次全切除，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行功能性木馬結(jié)清掃或行改良要治術(shù)。對于髓樣癌則要行甲狀腺全切除，加同側(cè)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后進行放療，一般不做單存的手術(shù)治療，如果瘤體較大者可先行放療待瘤體縮小后在進行手術(shù)。

3.3 并發(fā)癥預(yù)防：甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥有，迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷，聲音嘶啞，胸導(dǎo)管損傷導(dǎo)致乳糜瘺，頸內(nèi)動、靜脈損傷，結(jié)扎線脫落手術(shù)出血，甲狀旁腺的損傷導(dǎo)致低鈣抽搐和手足麻木等，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生可從以下幾點著手：

3.3.1 要盡量保留甲狀腺的后包膜，不過多的游離及翻轉(zhuǎn)甲狀腺，減少對甲狀旁腺的損傷。

3.3.2 處理甲狀腺上、下極時注意保護喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)。

3.3.3 結(jié)所出血點盡量用縫扎或雙重結(jié)扎。

3.3.4 出血點鉗夾時切忌盲目鉗夾大塊組織以防誤扎神經(jīng)組織。

3.3.5 甲狀腺殘端應(yīng)正確縫合甲狀前后包膜，不要帶過度組織，更不要直接縫在氣管前筋膜組織上。

3.3.6 甲狀腺全切時要盡量常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)全程，以免誤傷該神經(jīng)。