顧藹潔

臨床B型超聲檢查常見誤診的原因分析

顧藹潔

隨著超聲設備迅速發(fā)展和診斷技術日益提高，目前B型超聲檢查發(fā)展已成為最迅速時期，普及到各級醫(yī)院，應用于常規(guī)檢查及普查，已成為臨床常用的輔助診斷方法，在疾病的診斷方面和疑難復雜病的會診中也發(fā)揮著重要作用。由于B超檢查顯像清晰，診斷準確性顯著的提高，重復性好，具有無痛、無創(chuàng)、實時、快捷、簡便、廉價，可在床邊檢查等優(yōu)點，深受臨床醫(yī)師和廣大患者的認可與歡迎。

B超檢查診斷可以是特異性的，支持性的，也可以是排除性的，可以給臨床提供大量有價值的診斷依據。但是，任何儀器的檢查結果都不是絕對的，在一定情況下也存在一些誤診因素，不可忽視，主要表現(xiàn)以下幾個方面和同道商榷。

1 儀器質量和性能的因素

不同類型的超聲診斷儀，機器的型號不同，性能有差異，提供的參數(shù)不同，就顯示出不同的曲線，圖像和信號。表現(xiàn)在：

1.1 圖像的細微分辨力方面 即分辨力越小，誤診機會越少。如儀器最小分辨力是5mm，則大于5mm的病毒就不會被顯示，就會造成假陰性而誤診。

1.2 對比情晰度 是鑒別組織類型和看清細微結構的能力，接受信號豐富，圖像細膩，層次清楚，病變顯示清楚，不易漏診，反之，則漏診，特別在腹部超聲探查時，更易判斷錯誤而誤診。

1.3 整個顯示聲的圖像均勻性 最佳圖像的均勻性，實質上意味著整個顯示器保持最佳細微分辨力和對比清晰度。圖像均勻性好，誤診機會少。

2 操作醫(yī)生的因素

2.1 儀器調節(jié)不當 目前應用的B型超聲診斷儀，具有多種調節(jié)圖像質量的功能，所以操作者必須熟練掌握這些功能并運用得當，否則，在先進的儀器上也會產生低質量的圖像。超聲診斷是個操作技巧很強的輔助檢查，比如探頭對腹壁壓力過重，可使局部回聲增強，整個圖像回聲不均勻;探頭與皮膚接觸不好，耦合劑過少，會有局部聲衰減的錯覺。掃查不全可使小的病變漏診，聲束與所探查的部位不垂直可使其線偏大或偏小。所以，超聲診斷是超聲解剖，操作技巧，聲像圖改變與臨床經驗的綜合判斷。

3 聲像圖的非特異性及偽差

3.1 聲像圖的非特異性 聲束通過質地比較均勻的組織，反射較少，在聲像圖上顯示均勻的回聲;聲束通過質地不均勻的組織，反射就多，在聲像圖上就示不均勻的回聲;聲束通過液體時，基本沒有反射發(fā)生，聲像圖上顯示出無回聲區(qū)。超聲醫(yī)生就是根據這些特點來判斷組織的質地或腫瘤的內部結構，但在某些條件下，聲像圖會發(fā)生非特異性的改變，此時就需結合臨床資料判斷，不能就圖論圖。

3.2 聲像圖偽差 聲像圖經常會出現(xiàn)程度不等，形成多樣的偽差，前果對偽差缺乏了解，不能正確解釋，也會造成誤診。

3.3 多次反射 如膽囊前壁與膽囊腔的膽汁之間是一個聲阻差較大的界面，此界面與探頭之間可產生多次反射，其結果在膽囊底部常有類似泥沙狀況沉淀的回聲，如果認識不到這是偽差，就會誤診為泥沙狀結石。

3.4 鏡像偽差 若遇到一個倒影似的圖像，應該多次復查，否則，會給人們假像而誤診。

3.5 回聲失落 在子宮縱斷掃時，聲束與宮頸多呈垂直，而與宮體傾斜，宮頸處回聲多增強，宮體回聲減弱，特別在后位子宮時，易認為是宮頸肌瘤，實際是回聲失落而導致誤診。

4 患者因素

任何一種檢查都需要患者的合作，如果患者配合不好，也會影響診斷的正確性，例如婦科的超聲檢查，必須充滿膀胱。膀胱是子宮的透聲窗，膀胱充盈是否適度，直接影響到子宮附件的顯示，如在早孕檢查時，可以因為膀胱內尿少，未發(fā)現(xiàn)婦娠囊，甚至把早孕疑為宮外孕。經常因為膀胱充盈不合適，憋尿，患者催醫(yī)生快些檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)候診患者多，有時產生不耐煩心理，也就在膀胱未充盈合適情況下作檢查，往往容易誤診。超聲檢查膽囊時，必須空腹8 h以上，此時膽囊得到充分充盈，便于觀察，分析，但有時患者早晨吃了少量飲食，卻謊稱未進食，或早餐進食后，午飯前檢查，空腹時間太短，都會影響膽膽囊顯示，空腹腸內氣體少，超聲顯示效果更好，有利于腹部腫塊或胰腺等臟器的檢查，反之，超聲像不清楚而影響診斷。

超聲檢查進需要患者采取一定的體位和平靜呼吸及憋乞來配合，當兒童、老人、危重患者等不能很好配合者，必要的切面顯示不清，做不到全面觀察，也會造成誤診。

個別患者，有過分迷信和過分信賴的心理，只要做B超檢查，疾病就可確診了，這種夸大B超的診斷價值，而不去進行其他有效的檢查，也會造成對個別患者誤診。

5 臨床醫(yī)生的因素

臨床醫(yī)生沒有掌握好B超檢查的適應證，又不在申請單一寫明病史和查體情況，致使超聲醫(yī)生在分析聲像圖的改變時，沒有任何資料可供參考，或者不能進行某些必要的鑒別診斷而造成誤診。

6 數(shù)據測量的因素

超聲檢查，經常要測量一些數(shù)據，如臟器的各條徑線，病變組織的大小范圍，血流速度以及根據這些數(shù)值進行的多種計算結果來進行超聲診斷，如果測量不準確，或者不能客觀地分析這些數(shù)值，也會造成誤診。

由此可見，B型超聲醫(yī)生，除有高度責任心外，要能對聲像圖有深刻的分析和解釋判斷能力，必須有扎實的醫(yī)學基本知識及臨床經驗為支撐，才能在短時間內將聲像圖，信息綜合考慮作出診斷。仔細的詢問病史，全面系統(tǒng)地檢查和動態(tài)觀察也是很重的。出版社，2004：135.

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215129 江蘇省蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院B超室

2.2 缺乏臨床經驗或未結合臨床資料分析 超聲診斷不僅依據超聲圖像特點，還應密切結合臨床，對某些病，超聲可以作出特異性診斷，包括聲像圖診斷和病因診斷，但超聲醫(yī)生對某些病根本不了解或不熟悉，也不會作出診斷。如將胎盤部分殘留宮腔內的患者，因為未問患者人流后陰道流血的病史，而誤診為子宮肌瘤的教訓。又如將一女性患者患蘭尾炎伴灶性化膿，誤診為盆腔實質性腫塊，右側附件實質性腫塊。是因為B超醫(yī)生未問病史和未做腹部觸診檢查造成的。由此可見，B超醫(yī)生接到申請單時，只看申請部位，不詳細閱讀(詢問)病史，探查腹部前不作觸診，只忙于操作，很易發(fā)生誤診。

2.3 診斷不全面 在診斷過程中，常常只注意主要病變檢查，不再仔細檢查而忽視次要病變存在。還有超聲醫(yī)生未有養(yǎng)成系統(tǒng)觀察的習慣，造成的漏診。為發(fā)現(xiàn)有多囊肝時，應常規(guī)查脾、腎。因多囊肝常合并有多囊脾和多囊腎。在檢查一個血尿患者時，探查膀胱時發(fā)現(xiàn)有一較大的弱回聲點狀光團，診斷為膀胱癌，數(shù)日后復查膀胱內光團消失。追問病史，患者近日排尿有大量血塊，探查雙腎發(fā)現(xiàn)右腎皮質還有一實質性占位，經手術證實右側腎癌。

有時超聲探查發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病變，而忽視了原發(fā)病，造成誤診。如將一女性患者，患右側卵巢囊腫蒂扭轉，誤診為右腎積水右腎結石而收入泌尿外科住院，實為因囊腫扭轉影影響右側輸尿管而引起右腎積水。說明發(fā)現(xiàn)一現(xiàn)象后，應進一步檢查，找出其原發(fā)病。

2.4 其他原因 ①超聲檢查時問短：作超聲檢查時需要足夠時間進行掃查和必要的動態(tài)觀察判斷，若醫(yī)生負荷過重，或在單位時間內患者過于集中;或者醫(yī)生有其他事情，急于完成任務后離開等，都會使檢查患者時間縮短，忽視次要疾病檢查，忽視申請部位鄰近器管檢查，特別是一個人操作，一個人記錄并出報告時，操作醫(yī)生往往無暇看申請單，只問探查部位，就圖論圖，也能造成一定程度的誤診。②操作醫(yī)生視疲勞：超聲檢查主要是在熒光屏上觀察，操作者離屏幕較近，時間長了會產生視疲勞。尤其是彩色超聲觀察心率較快的患者，對操作者的視力影響更大，加之超聲檢查都在較暗的室內進行，若空調設備不佳，機器散熱量大，室內溫度升高，操作時間過長，會加重操作者的疲勞感，以致影響到對圖像的分析判斷。③先入為主：超聲波醫(yī)生在診斷時，常易受前次超聲診斷的影響，特別是前次診斷的醫(yī)生是高年資醫(yī)生或是大醫(yī)院的醫(yī)生，盡管這次檢查未發(fā)現(xiàn)異常，也不敢輕易否定，而發(fā)出含糊其詞的報告，后果造成一誤再誤的情況。④探頭選用不當：超聲掃查部位不同，選擇探頭有所不同，若醫(yī)院專用器官組織探頭不夠，將探頭互相代替使用，或該用中頻探頭去探測的器官組織，而用低頻探頭，由于分辨力有限，由于采用穿透力不夠的探頭，不僅會造成探查失敗，甚至還會造成誤診。